Le DIM , le CH et la sécurité sociale: une relation singulière !


Je souhaite aborder ce sujet sensible pour le rendre compréhensible de tous

Pour en savoir un peu plus sur le rôle du DIM en général, je vous invite à consulter ce petit article qui rappelle de manière light le rôle du DIM

Rappellons d’abord que chaque établissement sanitaire de santé déclare , depuis plus de 20 ans , pour chacun des séjours pris en charge les morbidités découvertes , traitées , diagnostiquées, bilantées …  :

Selon le nombre et la « qualité » des morbidités décrites, l’établissement est « remboursé » par une recette dont le montant de base est voté chaque année et publié en février par décret au Bulletin Officiel  : on parle des tarifs des GHS ( groupes homogènes de séjour). La valeur finale de ce GHS ( donc du montant en euros versés à l’établissement) varie selon de nombreux critères : durée du séjour, age du patient, typologie de prise en charge , réalisation d’un acte médical « marqueur » …etc…

Concrètement, le clinicien qui prend en charge le patient décrit les morbidités prises en charge ( formulaire de déclaration spécifique, compte rendu d’hospitalisation , autre …)  , quelqu’un ( le clinicien himself, l’interne, l’externe , la secrétaire, la technicienne du DIM , autre…) code ces morbidités avec des codes de la CIM10. ( tapez CIM10 pour en savoir plus)

Le DIM traite ces informations médicales nominatives , les anonymise et les envoie chaque fin de mois à la tutelle ( Epmsi) pour permettre à l’établissement qui l’emploie de toucher un peu d’argent frais par un le biais d’un arrêté mensuel de prestations ( une sorte de salaire mensuel du CH )

Évidement , on dit que « tout travail mérite salaire » , donc ce qui n’est pas déclaré n’est pas payé!

C’est là que le DIM est aussi attendu : Veiller à la relance régulière des services qui ont du retard de déclaration … inutile d’insister sur l’accueil qui est fait à ces relances.

Fin janvier les activités de l’année passée sont envoyées une dernière fois (* lamda mis à part) voir plus bas

L’activité de l’année révolue est validée sur la plateforme de l’ATIH .

C’est cette activité qui a ensuite à plusieurs fonctions  :

  1. « caler » le budget national annuel des établissements sanitaires pour l’année à venir sur la base des dépenses de l’année précédente
  2. permettre aux tutelles de connaitre l’activité réalisée , de vérifier les autorisations , de réfléchir aux SROS ( organisation sanitaire de la santé par territoire ) …
  3. permettre aux magazines grands publics de publier des articles scorant les établissements selon des méthodes que même la masse des DIM ( pourtant experts de la chose) ignore …
  4. enfin cet envoi annuel sert de base au contrôle organisé par le service de la répression des fraudes de l’assurance maladie !

Nous y voilà , le CH produit une activité , le DIM tente de l’optimiser ( exhaustivité et qualité) avec ses ressources propres , la sécurité sociale veille à ce que tout ce qui est déclaré ( donc payé) est correctement facturé

Le controle externe ( c’est son nom) cible sur le fichier PMSI annuel envoyé fin janvier plusieurs activités sujettes à mauvaise facturation : un échantillonnage « scientifique » permet de ne contrôler QUE plusieurs centaines de séjours sur les milliers produits par le CH. Il existe bien sur une procédure de contrôle ( pour tout savoir sur le sujet )

Je reviens une minute sur Lamda

Lamda est une procédure technique permettant d’envoyer à la tutelle les activités de l’année écoulée ( séjours non codés au moment de l’envoi de janvier + séjours dont le codage a bénéficié d’une optimisation par le DIM + activités oubliées….)

Par exemple en juin 2009 , le DIM envoie avec la « bénédiction de la Direction des finances du CH » un nouveau fichier décrivant l’activité du CH en 2008 . Ce nouveau fichier recalcule la recette en GHS du CH . Évidement , l’envoi doit permettre de retrouver des recettes oubliées MAIS il se peut qu’ à l’occasion de contrôles de la qualité du codage réalisés par le DIM , certains séjours déclarés et codés initialement ( avec une recette de 100) soient renvoyés recodés en juin avec une recette moindre ( mauvais codage ou erreur dans la gestion du mouvement générant une durée de séjour erronée)

BINGO ! la sécurité sociale les a repéré (comme le DIM), elle s’appuie sur le premier envoie de janvier ; les recode ( comme le DIM) et réclame indu et sanctions….la double peine s’applique  alors !  un scandale officiel !

Et le DIM dans tous çà ? Il assure l’organisation logistique du contrôle ( parfois jusqu’à 1000 séjours à retrouver et à préparer ) ; il accueille les médecins contrôleurs , fournit eau et café , recontrole tous les séjours « rejetés », organise la rencontre des médecins contrôleur avec les cliniciens quand le rejet est d’ordre clinique , organise le retour des dossiers dans les services ou aux archives , réalise une synthèse du controle à destination de l’administration et des cliniciens  , présente cette synthèse au corps médical et à la direction générale et des finances, organise l’intervention du médecin coordonnateur du contrôle en CME ( commission médicale d’établissement)sous l’égide de la direction du CH.

En cas de désaccord , le DIM est plus ou moins sollicité ( selon la région et la direction du CH) pour renseigner les fiches de saisine de l’ATIH , demandant à ces experts de trancher les questions de codage de séjours.

Le prochain article pourrait aborder les raisons de rejet de facturation de 2009 . Vous pouvez laisser votre expérience  ici même en réagissant à cet article ou sur votre forum préféré .

A bientot

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