Précarité et MIGAC : une longue histoire ! 1


C’est comme toujours sur ces sujets aussi vaste : ça part d’une question anodine dans un couloir : « dis Gilles, t’aurais pas des info sur les critères de précarité dans le cadre de la convergence des tarifs des GHS ? »

– « Euh ! Faut voir ! »

Et hop les moteurs de recherche internet chauffent à plein régime ….et les forums sont mis à contribution .

La première source disponible est tout simplement sur le site de l’ATIH . Par souci de commodité de lecture pour vos éventuelles recherches je reproduis ici l’intégralité des pages de l’ATIH qui sont proposées également en liens si vous préférez l’original .

Le premier article disponible concerne une enquête menée en 1998 par l’ENC : Mince le coup de vieux d’un coup !

Dans le cadre de l’analyse des facteurs pouvant intervenir dans la majoration des coûts hospitaliers dans le secteur soumis au service public hospitalier, un groupe de travail a été chargé d’encadrer des travaux relatifs aux caractéristiques sociales des malades pris en charge, notamment la précarité.
Une première étude a demandé aux établissements participant à l’étude nationale des coûts (établissements de santé de court séjour, public et participant au service public hospitalier) un complément d’information en terme de codage des diagnostics en fonction de la présence de caractéristiques dites de précarité pour les malades admis. Ce recueil a été réalisé sur une période maximale de 3 mois, au cours de l’année 1998, par 21 établissements. Ceci a permis de constituer une base de données correspondant à 55626 hospitalisations de plus de 24 heures, exclusion faite, au moyen de la méthode de l’écart maximum toléré, de 489 séjours ayant eu une durée de séjour extrême. Un rapport a été édité par la Mission PMSI de la Direction des Hôpitaux au ministère de la Santé en décembre 1999. A éventail de groupes homogène de malade constant, la présence d’au moins une caractéristique retenue comme définissant la précarité, est associée à une augmentation de la durée de séjour et des coûts par séjour de 33% en moyenne.
En 2001, en vue de valider les constatations du rapport de 1999, faites sur un nombre restreint d’établissements, et dans l’optique de la mise en oeuvre d’une tarification à la pathologie, une enquête nationale est organisée par la Mission PMSI de la Direction des Hospitalisation et de l’Organisation des Soins au Ministère de l’Emploi et de la Solidarité.
Le schéma de cette enquête prévoit le recueil, un jour donné, pour tous les malades hospitalisés d’un ensemble d’informations complémentaires décrivant leurs caractéristiques sociales, ceci dans le respect de leur accord préalable. La participation à cette enquête a été proposée à un échantillon de représentatif d’établissements de santé, publics et privés, par une lettre de la DHOS en date du 10/9/2001. Cette lettre a été diffusée à 713 établissements.
Une journée, organisée par la Mission PMSI (lettre d’invitation 25/10/2001) de formation-information destinée aux 174 établissements ayant annoncé leur participation à l’étude, s’est tenue le 9 novembre 2001 avec le programme suivant :
– L’expérimentation de la tarification à la pathologie : contexte de « l’étude Précarité 2001 »
Objectifs et modalités de « l’étude Précarité 2001 » – affiche CNIL
– Présentation des variables du « volet précarité du patient »)
Organisation pratique du recueil : Les leçons du test réalisé en octobre 2001
Pauvreté, précarité et exclusion : état des lieux – texte
– Le surcoût de la précarité dans le cadre de l’hospitalisation MCO de patients adultes aux Hôpitaux civils de Colmar
– La prise en charge de patientes précaires à la Maternité de Nancy en 1998
– Les inégalités et disparités de santé en France
– Les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS)
– Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) : De la mission PASS à l’expérience concrète du terrain
Pour cette étude des volets de recueil ont été diffusés aux établissements :
–         lettre DHOS du 29/10/2001
–         bulletin de participation
–         organisation de l’établissement
–         consignes de recueil
–         précarité du patient
2002 fut l’année ou l’ATIH projetait de mettre « sur le marché  » Préca un logiciel d’extraction, de couplage et d’anonymisation des  » résumés précarité  » et des RSS: Pour en savoir plus sur les raisons du retard de l’époque : consultez la page de l’ATIH qui va bien. Néanmoins l’enquête de 2001 a bénéficié d’un rapport que voici :
Les conclusions de l’époque étaient les suivantes :
[] « Sur cette base de données, les résultats montrent que, à GHM identique, les patients dits  » précaires » auraient une durée de séjour globalement supérieure de 36% à celle des patients “ non précaires”. Pour ces patients, le séjour moyen dure environ 2,52 jours de plus que pour les non précaires.  A propos de l’impact de la précarité sur le coût de séjour, on observe un effet quasi-similaire : les séjours précaires coûteraient environ 33% plus cher que les séjours des patients non-précaires, cela représente un surcoût d’environ 6345 francs. [] « 
Plus intéressant encore en 1999 le rapport concluait :
« L’accueil de patient en situation de précarité ne constitue pas nécessairement un problème financier pour les établissements, tout dépend du mode de financement dont ils bénéficient : dans le cadre d’un financement « à la journéee », l’allongement des séjours ne pose pas de problème particulier.
En revanche, un système de paiement, tel que la « tarification » au GHM dont on commence à débattre apparaîtrait pénalisant pour les établissements accueillant une frange importante de patients précaires : dans un tel système, tout séjour plus long que la moyenne de référence créé en effet un manque à gagner pour l’établissement. « 
Vous vous rappelez que l’on parle ici ou là de convergence des tarifs publics – privés …
Campagne budgétaire 2009 : 10 ans plus tard
La CIRCULAIRE N°DHOS/F2/F3/F1/DSS/1A/2009/78 du 17 mars 2009 relative à la campagne tarifaire 2009 des établissements de santé marque une nouvelle étape dans le financement des établissements : outre la 11ème version de la classification des séjours, l’exploitation des données de la première étude nationale de coûts à méthodologie commune pour les deux secteurs public et privé, 2009 voit l’introduction d’un financement spécifique pour l’accueil et le soin des patients en situation de précarité et pour la permanence des soins hospitalière répondent à cet objectif.
Extrait : La prise en charge de patients en situation de précarité engendre, de l’avis de tous les professionnels, des surcoûts structurels et / ou liés à l’allongement de la durée de séjour. J’ai décidé de rémunérer spécifiquement les établissements plus particulièrement exposés à l’accueil et à la prise en charge de ces populations et d’abonder à ce titre vos dotations régionales de financement des MIGAC de 100 millions d’euros pour 2009 (95 millions d’euros pour les établissements ex-DG et 5 millions d’euros pour les établissements ex-OQN issus d’un prélèvement sur la masse tarifaire). Le montant et la répartition de cette enveloppe ont été déterminés à partir d’indicateurs (bénéficiaires de CMU, CMUC, AME et AMESU) [] La campagne 2009 est marquée par un transfert de 733 millions d’euros de l’enveloppe tarifaire vers la dotation MIGAC au titre du financement de la prise en charge de la précarité et de la permanence des soins hospitalière.
La distribution de cette enveloppe est faite au niveau des régions à enveloppe constante donc avec débasage des tarifs d’environ 100 millions d’euros et redistribution par l’ARH au sein de chaque région aux établissements de la région selon leur taux de CMU, CMUC, AME, AMESU ….
A titre d’exemple  : l’Alsace touche 3,45% de l’enveloppe MIGAC national et touche 0,34% de l’enveloppe précarité ; la région PACA touche 9% de l’enveloppe MIGAC et  touche 13,47% de l’enveloppe précarité.
Dans la région, l’arrêté budgétaire de votre ARH précise les heureux bénéficiaires d’€ liés à la précarité prise en charge selon le taux de CMU….. de chaque établissement: évidemment on ne connait pas (encore) les seuils déclencheurs …
En 2001 n les scrupules taraudaient nos confrères pour recueillir certaines informations sensibles : « vidhosp » nous « sauve la vie »   en précisant le type de couverture sociale
Je tiens à remercier les Dr Pichon de Montargis et Fauconnier de Grenoble et Bessaoud de Montpellier  pour leurs explications et documents qui m’ont permis de rédiger ce « post » . J’espère qu’il vous sera utile comme source de données . N’hésitez pas à me communiquer d’autres pistes que je partagerais avec tous ici même.
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Commentaire sur “Précarité et MIGAC : une longue histoire !

  • antoine.valery

    Bonjour,

    L’enquete précarité 2001 n’a pas à ce jour fait l’objet d’une publication en dehors des résultats bruts consultables sur le site de l’ATIH.
    Les résultats que vous rapportez sont ceux de l’enquete de 98 conduite par Mathy et Bensadon et publiée dans le JEM (Le surcoût de l’hospitalisation des patients précaires.JOURNAL D’ECONOMIE MEDICALE 20, 5. 0294-0736. 263-278, rés., tabl., ann., 7 réf.)

    Ce qui fait un « trou » de plus de 10 ans pour en arriver au dispositif pour le moins opaque de 2009.

    Qui a dit que « Ce qui se fait de grand se fait dans le silence » ?

    A. VALERY