Rapport IGAS GHT 2020


Le 25/11/2017, je partageais ici même l’expérience vécu par le GHT du sud Alsace – expérimental – qui préfigure probablement les futurs GHT

Extrait: “Quand je vous dis que l’avenir des GHT c’est une direction unique (FINESS Juridique unique) , une politique médicale commune, un SIH unique et donc forcément convergent , un DIM unique ( sauve qui peut) , une pharmacie centrale , un service d’hygiène unique partagé ( sauve qui peut aussi) , des médecins « prêtés » pour occuper les salle d’op oet/ou « boucher » les trous de la raquette GHT pour faire face aux pénuries médicales liées aux postes non pourvus créés par des hôpitaux ouverts durant les trente glorieuses ” 

Extrait :”

Thème 1 Périmètre et composition des GHT

1 Mettre fin aux dérogations temporaires accordées aux EPSM, ainsi qu’aux GHT spécialisés en psychiatrie, dont le périmètre en offre de soins ne correspond manifestement pas aux objectifs de création des GHT. ARS Fin de période de dérogation accordée

2 Réviser le périmètre des quelques GHT dont les situations complexes peuvent compromettre l’atteinte des objectifs qui leur sont assignés. ARS 2020

3 Engager les directeurs généraux d’ARS à user des moyens dont ils disposent pour encourager les directions communes entre établissements parties au sein d’un GHT. Sur la base d’un inventaire conjoint des fusions possibles par les ARS et les GHT, définir par région une liste des établissements concernés et un calendrier de mise en œuvre. SGMAS ARS 2020

24 Engager une étude de faisabilité de l’institution d’une nouvelle catégorie d’établissements publics de santé – l’établissement public de santé territorial – pour en préciser le cadre juridique et la procédure de création. DGOS 2021

 Thème 2 Gouvernance et instances des GHT

4 Mieux associer les élus locaux à la gouvernance des GHT, en s’assurant notamment que le CTEL remplit ses missions. GHT 2020

5 Alléger la gouvernance des GHT en mettant en œuvre les possibilités de substitution ou fusion d’instances ouvertes par la loi. GHT Dès parution des ordonnances prévues par la loi OTSS

6 Prévoir une meilleure association des communautés médicales à la gouvernance des GHT, notamment par un renforcement des moyens dont disposent PCMG et PCME, et en envisageant de conférer la majorité à la composante médicale du Costrat. GHT 2020

7 Prévoir la nomination de représentants des usagers au Comité stratégique. GHT 2020

8 Organiser le dialogue social au niveau territorial, tout en laissant des formations en charge de la santé et des conditions de travail au niveau des établissements et sites–

17 Accorder aux GHT des marges d’autonomie dans l’organisation et la conduite des groupements, sous forme de droit d’expérimentation, notamment pour la conduite des établissements en direction commune. DGOS Dès parution des ordonnances prévues par la loi OTSS

23 Adapter le management et la gouvernance de GHT pour tenir compte de la priorité accordée à l’organisation du premier recours hospitalier. DGOS Dès parution des ordonnances prévues par la loi OTSS

 Thème 3 Projets médico-soignants partagés et filières de soins

9 Lancer l’élaboration de PMSP de deuxième génération, avec un nombre plus restreint de filières et promouvoir quelques thèmes transversaux majeurs : proximité, qualité, sécurité et continuité des soins. Garantir l’association de l’HAD à l’élaboration des PMSP. DGOS-ARS 2020

10 Articuler l’action des ARS en matière d’autorisations d’activités et d’équipements avec les projets d’organisation portés dans les PMSP, et développer la contractualisation des ARS avec les GHT. ARS Dès parution des textes relatifs à la réforme du droit de l’autorisation

22 Concevoir les documents contractuels liant les acteurs de proximité, CPTS, établissements de santé et médico-sociaux de manière opérationnelle en explicitant les procédures de prise en charge concrète des patients. GHT 2020

11 Ouvrir le chantier de la rénovation du cadre statutaire des directeurs d’hôpital, pour l’adapter au cadre d’exercice du GHT, en traitant du recrutement, de la formation initiale et continue, et des déroulements de carrière. DGOS 2020

12 Développer les outils méthodologiques et d’accompagnement à la mise en œuvre de la gestion RH médicale mutualisée. DGOS-ANAP Dès parution des textes d’application de la loi OTSS

13 Ouvrir le chantier de la rénovation du cadre statutaire des PH, pour tenir compte de leurs fonctions de management dans le cadre d’exercice du GHT, en traitant de la formation continue et des déroulements de carrière. DGOS 2020

Thème 5 Financement des GHT

14 Inscrire systématiquement la situation financière des CH support suivis par le Copermo, dans le contexte global du GHT

15 Renforcer l’obligation de retracer les flux liés au déploiement du GHT dans la section budgétaire G. Prévoir une gestion commune de la trésorerie, des investissements (PGFP unique), des emprunts et de la dette. DGOS 2020 Dès parution des textes d’application de la loi OTSS

16 Permettre sous conditions, des accompagnements financiers ciblés pour des GHT dénués de capacité d’autofinancement et entravés dans leur développement. Abonder prioritairement le financement dédié à la convergence informatique, au-delà de Hop’en, en conditionnant les versements à l’avancement du processus. DGOS 2020 et 2022

21 Inscrire dans les CPOM de GHT les dispositions conduisant à garantir aux hôpitaux ou sites de proximité les moyens nécessaires à leur fonctionnement. ARS-GHT Dès parution des textes d’application de la loi OTSS

Thème 6 : suivi et évaluation des GHT

18 Amplifier les actions de la mission GHT de la DGOS et de l’ANAP pour la promotion permanente des réussites exemplaires, et encourager la constitution de réseaux de pairs au niveau régional. DGOS-ANAP 2020

19 Développer les méthodologies d’évaluation des GHT et encourager leur mise en œuvre. Conforter les méthodologies de suivi des projets médicaux et médico-techniques. Prioriser le suivi des projets de recomposition de l’offre de soins pour en apprécier les effets sur les parcours patients, la qualité ressentie et l’efficience. DGOS-ANAP-ARS 2020

20 Initier une étude de suivi particulier sur l’articulation GHTCPTS. DGOS 2020

SYNTHESE

[1] Dans le cadre du programme de travail de l’IGAS pour 2019, un bilan d’étape des groupements hospitaliers de territoire (GHT), trois ans après leur constitution, a été demandé par lettre de mission du 16 Mai 2019. La mission a été confiée à Luc Barret, Claude Dagorn, Dominique Giorgi et Alain Meunier, membres de l’Inspection générale.

[2] Quatre axes d’investigation étaient fixés à la mission : le périmètre géographique et la composition institutionnelle des GHT ; le fonctionnement de leur gouvernance ; les modalités d’élaboration, le contenu et la portée des projets médicaux partagés (PMP) ; la traduction de ces groupements dans la mutualisation des ressources hospitalières. Il était également demandé d’apprécier la dynamique des GHT au regard des deux objectifs que leur fixait la loi de 2016 : la gradation des soins pour un accès égal à des soins de qualité et sécurisés, et la rationalisation des modes de gestion.

[3] La mission a procédé à deux enquêtes – adressées, l’une aux ARS, l’autre aux 135 GHT – qui ont respectivement recueilli 100 % et 90 % de réponses- et elle s’est rendue dans 12 régions. Des échanges ont été conduits avec chaque ARS et avec la gouvernance de 24 GHT, des représentants des établissements support et parties ainsi que des responsables de filières de soins et des fonctions mutualisées.

[4] Les périmètres des GHT sont très disparates en termes de population couverte, de nombre d’établissements et d’étendue géographique. Le plus souvent, ces disparités ne font pas problème et une démarche de révision générale des périmètres de GHT serait inopportune. En revanche, certaines situations contrecarrent les objectifs assignés aux GHT : nombre d’établissements trop réduit et offre de soins fragile, velléités de dissidence, dérogations accordées aux EPSM ou GHT exclusivement psychiatriques. Des mesures correctives sont alors à prendre, en laissant agir les ARS, rapidement pour ne pas freiner le déploiement des GHT concernés.

[5] Les instances de gouvernance sont en place avec un rôle moteur pour le comité stratégique (COSTRAT), souvent appuyé d’un bureau, et le collège médical, ou la commission médicale de groupement (CMG) dans un GHT sur cinq. La mission n’a pas constaté de tensions entre directions et communautés médicales dans les GHT où elle s’est déplacée. Au titre des propositions de renforcement de la gouvernance médicale en application de la loi d’organisation et de transformation du système de santé, elle propose notamment que la composante médicale soit majoritaire au COSTRAT, par analogie avec le directoire des établissements de santé.

[6] La commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSIRMT) investit significativement le champ de la qualité et de la gestion des risques et développe une approche coordonnée de l’activité et des formations des soignants du GHT.

[7] En revanche le comité territorial des élus locaux (CTEL) reste, sauf exception, peu actif et globalement limité à une instance de partage d’informations. Les élus doivent donc être davantage associés pour partager les enjeux sensibles du GHT, notamment la recomposition de l’offre de soins qui nécessite une pédagogie active et impose de les consulter. [8] De même, le comité des usagers trouve difficilement sa place, ses membres se consacrant surtout à des questions du ressort de chaque établissement. Le principe d’une représentation au Costrat est à envisager. RAPPORT IGAS N°2019-034R – 4 –

[9] Enfin, la conférence territoriale de dialogue sociale est affectée par l’opposition de principe de certaines organisations syndicales au GHT, qui n’y participent pas. Le champ du dialogue social au niveau du GHT reste à préciser en privilégiant les questions liées à la mutualisation des ressources humaines. Un espace de concertation doit être maintenu dans chaque établissement pour les questions d’hygiène, de sécurité et de conditions de travail.

[10] Au-delà de quelques ajustements pour rendre plus agile une gouvernance dont ils dénoncent tous la lourdeur, les GHT devront se saisir des possibilités données par la loi du 24 juillet 20191 de fusion et de substitution des instances avec celles des établissements membres.

[11] Les PMP adoptés en 2017 sont globalement de qualité. La plupart des GHT ont établi un bilan complet de leurs filières (parfois trop nombreuses) et ont posé des objectifs ambitieux de gradation des soins que les ARS ont validés, parfois avec quelques prescriptions supplémentaires. Cependant la mission a relevé des limites à la portée de ces projets. L’articulation avec les projets de soins partagés (PSP) est insuffisante. L’association avec le secteur médico-social est inégale, et avec l’HAD, elle fait défaut dans un tiers des cas, bien qu’obligatoire. L’ouverture sur l’offre de ville, reconnue comme nécessaire est traduite dans des outils numériques et portails d’information partagée, mais reste souvent faible dans l’attente d’une structuration de la gouvernance des acteurs libéraux dans les CPTS.

[12] Deux ans et demi après leur adoption, donc à mi-parcours, le bilan des PMP reste contrasté. Il conviendrait qu’une évaluation en soit faite dans chaque GHT avant d’élaborer de nouveaux projets, pour lesquels la mission préconise des projets médico-soignants partagés (PMSP) construits en associant médecins et soignants, présentés dans un document unique, recentrés sur des filières prioritaires en nombre contenu, et ouverts sur la ville. Ces projets devront développer une approche populationnelle et plusieurs thématiques transversales : la continuité, la qualité et la sécurité des soins, la télémédecine, la prévention et la précarité par exemple.

[13] La mutualisation des ressources en médecins est tantôt freinée, tantôt stimulée par les tensions de la démographie médicale. Principalement alimentée par les postes d’assistants spécialistes régionaux à temps partagé, financés ou cofinancés par les ARS, la mutualisation a des effets variables. Si des équipes médicales de territoire se créent dans certains GHT, ce mouvement dépend fortement des ressources médicales des établissements supports et n’a pas permis de mesurer une réduction du recours à l’intérim. Alors que quelques GHT sont déjà engagés dans des démarches de GRH médicale, sa généralisation prévue par la loi devrait permettre de développer une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) médicale. Celle-ci doit pouvoir s’appuyer sur un renforcement de l’attractivité des emplois médicaux à l’hôpital public. Une évaluation des dispositifs réglementaires prévus à cet effet est nécessaire.

[14] L’état des mutualisations des fonctions supports est très hétérogène.

[15] Les systèmes d’information hospitaliers (SIH) sont caractérisés par la diversité des logiciels utilisés par les établissements d’un même GHT, qu’il s’agisse de l’informatique médicale ou de gestion. Les directions SI de GHT sont créées et les schémas directeurs sont arrêtés. Mais les ambitions de convergence se limitent souvent à une interopérabilité des applications, faute de consensus sur un choix de logiciel commun et de moyens suffisants pour en faire l’acquisition. 1 Loi n° 2010-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé RAPPORT IGAS N°2019-034R – 5 –

[16] De fait, le dossier patient unique, important pour coordonner l’exercice médical au niveau du territoire, paraît un objectif en général très lointain. Des délais de 5 à 10 ans sont évoqués. Globalement les coûts d’infrastructures (réseau, hébergement des données), d’achats et de déploiement des logiciels sont très supérieurs aux financements « leviers » mobilisables dans le cadre du plan HOP’en2. La mission préconise donc un accompagnement financier plus important mais conditionnel dans ce domaine.

[17] La structuration des DIM de territoire est inégale, car tributaire d’effectifs insuffisants ou d’une réserve à collaborer entre établissements, ainsi que d’une concentration de l’activité des équipes DIM sur le codage de séjours et actes externes, au détriment de leur fonction d’analyse quantitative et qualitative de l’activité au niveau du territoire.

[18] Le domaine des achats est le plus avancé, bénéficiant de l’antériorité du programme Phare et des groupements d’achats. Les gains sur achats sont maintenus, mais ne paraissent pas progresser avec les GHT. La sécurité juridique des procédures a sans doute gagné, mais la centralisation des achats au niveau de l’établissement support rend difficile le recours aux fournisseurs locaux pour les établissements de petite taille et peut allonger les délais d’approvisionnement. Il est nécessaire de généraliser les délégations aux établissements parties pour les achats dont le montant ne nécessite ni procédure de mise en concurrence ni publicité.

[19] Enfin, sur le plan budgétaire et financier, la création des budgets G s’inscrit le plus souvent dans une application des dispositions réglementaires qui minimise les volumes financiers transférés pour éviter des tensions que l’accroissement des contributions des établissements parties pourrait créer.

[20] En outre, la mission note que la situation financière très dégradée de certains établissements support leur interdit globalement de jouer le rôle moteur que leur assigne la réglementation et pourrait nécessiter, sous condition d’une trajectoire de redressement, un accompagnement financier spécifique avec un objectif de consolidation du haut de bilan. Cette situation devrait désormais être appréhendée à l’échelle du GHT, notamment dans le cadre des dossiers Copermo et de l’opération de reprise de dette à venir. Plus généralement, les possibilités de mutualisation doivent être poussées (budget G, trésorerie, PGFP, emprunts et gestion de la dette).

[21] Globalement, les GHT sont actuellement « au milieu du gué », avec des déploiements très inégaux. Certains apparaissent clairement en avance, convergeant vers un modèle intégratif, d’autres sont en retard, pénalisés par des périmètres ou compositions inadéquats, ou freinés par des contextes médicaux ou économiques défavorables. Enfin, une troisième catégorie, probablement la majorité, est « en chantier ».

[22] Des freins apparaissent ainsi récurrents : contexte peu porteur de l’offre de soins publique (activité en faible croissance, problèmes de recrutements médicaux), lenteur des mouvements institutionnels (création de directions communes ou de fusions d’établissements) ; persistance de dissensions internes, fragilités financières, insuffisance des méthodes d’évaluation mises en œuvre. Des mouvements amorcés restent à confirmer, notamment les recompositions et gradations en cours de l’offre de soins, ainsi que la prise en compte de la qualité et de la gestion des risques dans la démarche des GHT.

[23] Les ARS disposent de moyens d’appui fort, notamment grâce au nouvel outil de CPOM pour l’ensemble des établissements d’un GHT et aux appels à projets qu’elles peuvent lancer. Leurs priorités portent sur le temps médical partagé, la convergence des SI, le soutien à l’offre de proximité, la valorisation des meilleures pratiques et enfin sur l’articulation des autorisations d’activité et 2 Programme HOP’en pour hôpital numérique ouvert sur son environnement RAPPORT IGAS N°2019-034R – 6 – d’équipements avec les PMSP. Ce point devrait permettre de procéder aux recompositions de l’offre de soins qui seront nécessaires.

[24] La consolidation du modèle agrégatif du GHT actuel, aux compétences élargies et à la gouvernance potentiellement allégée par les droits d’option ouverts, permettrait de donner un nouvel élan aux GHT, afin de poursuivre et d’amplifier des résultats, qui bien qu’incomplets et inégaux, sont en trois ans très supérieurs à ceux que les CHT antérieures présentaient 7 ans après leur instauration en 2009.

[25] Au-delà, la mission propose deux scénarios, un de court terme, un de moyen terme.

[26] Le premier scénario, de court terme, est ancré sur la proximité. Les établissements ou sites de proximité constituent désormais une priorité, un mode de labellisation et des moyens de fonctionnement et financement nouveaux étant en voie de définition. Intégrés aux GHT3, ils doivent bénéficier des synergies internes qu’il peut procurer, et constituer pour eux un apport, compatible avec les objectifs de gradation des filières et d’ouverture sur l’offre libérale. Dans cette perspective et en référence au principe de subsidiarité, la mission propose les ajustements nécessaires à la gouvernance du GHT, avec un champ de compétences déléguées aux hôpitaux de proximité pour les relations avec le médicosocial et la médecine de ville.

[27] La mission note également que les GHT les plus avancés sont ceux qui sont d’ores et déjà les plus intégrés. C’est pourquoi un second scénario de moyen terme, reposant sur un GHT personne morale unique est envisagé. La fusion progressive des établissements parties apparait cependant trop longue et complexe pour y parvenir. La possibilité de créer un « établissement public de santé territorial » se substituant en une fois aux établissements parties, mériterait une étude de faisabilité approfondie.