Le DIM , le CH et la sécurité sociale: une relation singulière !


Je souhaite aborder ce sujet sensible pour le rendre compréhensible de tous

Pour en savoir un peu plus sur le rôle du DIM en général, je vous invite à consulter ce petit article qui rappelle de manière light le rôle du DIM

Rappellons d’abord que chaque établissement sanitaire de santé déclare , depuis plus de 20 ans , pour chacun des séjours pris en charge les morbidités découvertes , traitées , diagnostiquées, bilantées …  :

Selon le nombre et la “qualité” des morbidités décrites, l’établissement est “remboursé” par une recette dont le montant de base est voté chaque année et publié en février par décret au Bulletin Officiel  : on parle des tarifs des GHS ( groupes homogènes de séjour). La valeur finale de ce GHS ( donc du montant en euros versés à l’établissement) varie selon de nombreux critères : durée du séjour, age du patient, typologie de prise en charge , réalisation d’un acte médical “marqueur” …etc…

Concrètement, le clinicien qui prend en charge le patient décrit les morbidités prises en charge ( formulaire de déclaration spécifique, compte rendu d’hospitalisation , autre …)  , quelqu’un ( le clinicien himself, l’interne, l’externe , la secrétaire, la technicienne du DIM , autre…) code ces morbidités avec des codes de la CIM10. ( tapez CIM10 pour en savoir plus)

Le DIM traite ces informations médicales nominatives , les anonymise et les envoie chaque fin de mois à la tutelle ( Epmsi) pour permettre à l’établissement qui l’emploie de toucher un peu d’argent frais par un le biais d’un arrêté mensuel de prestations ( une sorte de salaire mensuel du CH )

Évidement , on dit que “tout travail mérite salaire” , donc ce qui n’est pas déclaré n’est pas payé!

C’est là que le DIM est aussi attendu : Veiller à la relance régulière des services qui ont du retard de déclaration … inutile d’insister sur l’accueil qui est fait à ces relances.

Fin janvier les activités de l’année passée sont envoyées une dernière fois (* lamda mis à part) voir plus bas

L’activité de l’année révolue est validée sur la plateforme de l’ATIH .

C’est cette activité qui a ensuite à plusieurs fonctions  :

  1. “caler” le budget national annuel des établissements sanitaires pour l’année à venir sur la base des dépenses de l’année précédente
  2. permettre aux tutelles de connaitre l’activité réalisée , de vérifier les autorisations , de réfléchir aux SROS ( organisation sanitaire de la santé par territoire ) …
  3. permettre aux magazines grands publics de publier des articles scorant les établissements selon des méthodes que même la masse des DIM ( pourtant experts de la chose) ignore …
  4. enfin cet envoi annuel sert de base au contrôle organisé par le service de la répression des fraudes de l’assurance maladie !

Nous y voilà , le CH produit une activité , le DIM tente de l’optimiser ( exhaustivité et qualité) avec ses ressources propres , la sécurité sociale veille à ce que tout ce qui est déclaré ( donc payé) est correctement facturé

Le controle externe ( c’est son nom) cible sur le fichier PMSI annuel envoyé fin janvier plusieurs activités sujettes à mauvaise facturation : un échantillonnage “scientifique” permet de ne contrôler QUE plusieurs centaines de séjours sur les milliers produits par le CH. Il existe bien sur une procédure de contrôle ( pour tout savoir sur le sujet )

Je reviens une minute sur Lamda

Lamda est une procédure technique permettant d’envoyer à la tutelle les activités de l’année écoulée ( séjours non codés au moment de l’envoi de janvier + séjours dont le codage a bénéficié d’une optimisation par le DIM + activités oubliées….)

Par exemple en juin 2009 , le DIM envoie avec la “bénédiction de la Direction des finances du CH” un nouveau fichier décrivant l’activité du CH en 2008 . Ce nouveau fichier recalcule la recette en GHS du CH . Évidement , l’envoi doit permettre de retrouver des recettes oubliées MAIS il se peut qu’ à l’occasion de contrôles de la qualité du codage réalisés par le DIM , certains séjours déclarés et codés initialement ( avec une recette de 100) soient renvoyés recodés en juin avec une recette moindre ( mauvais codage ou erreur dans la gestion du mouvement générant une durée de séjour erronée)

BINGO ! la sécurité sociale les a repéré (comme le DIM), elle s’appuie sur le premier envoie de janvier ; les recode ( comme le DIM) et réclame indu et sanctions….la double peine s’applique  alors !  un scandale officiel !

Et le DIM dans tous çà ? Il assure l’organisation logistique du contrôle ( parfois jusqu’à 1000 séjours à retrouver et à préparer ) ; il accueille les médecins contrôleurs , fournit eau et café , recontrole tous les séjours “rejetés”, organise la rencontre des médecins contrôleur avec les cliniciens quand le rejet est d’ordre clinique , organise le retour des dossiers dans les services ou aux archives , réalise une synthèse du controle à destination de l’administration et des cliniciens  , présente cette synthèse au corps médical et à la direction générale et des finances, organise l’intervention du médecin coordonnateur du contrôle en CME ( commission médicale d’établissement)sous l’égide de la direction du CH.

En cas de désaccord , le DIM est plus ou moins sollicité ( selon la région et la direction du CH) pour renseigner les fiches de saisine de l’ATIH , demandant à ces experts de trancher les questions de codage de séjours.

Le prochain article pourrait aborder les raisons de rejet de facturation de 2009 . Vous pouvez laisser votre expérience  ici même en réagissant à cet article ou sur votre forum préféré .

A bientot