C’est comme toujours sur ces sujets aussi vaste : ça part d’une question anodine dans un couloir : « dis Gilles, t’aurais pas des info sur les critères de précarité dans le cadre de la convergence des tarifs des GHS ? »
- « Euh ! Faut voir ! »
Et hop les moteurs de recherche internet chauffent à plein régime ….et les forums sont mis à contribution .
La première source disponible est tout simplement sur le site de l’ATIH . Par souci de commodité de lecture pour vos éventuelles recherches je reproduis ici l’intégralité des pages de l’ATIH qui sont proposées également en liens si vous préférez l’original .
Le premier article disponible concerne une enquête menée en 1998 par l’ENC : Mince le coup de vieux d’un coup !
Dans le cadre de l’analyse des facteurs pouvant intervenir dans la majoration des coûts hospitaliers dans le secteur soumis au service public hospitalier, un groupe de travail a été chargé d’encadrer des travaux relatifs aux caractéristiques sociales des malades pris en charge, notamment la précarité.Une première étude a demandé aux établissements participant à l’étude nationale des coûts (établissements de santé de court séjour, public et participant au service public hospitalier) un complément d’information en terme de codage des diagnostics en fonction de la présence de caractéristiques dites de précarité pour les malades admis. Ce recueil a été réalisé sur une période maximale de 3 mois, au cours de l’année 1998, par 21 établissements. Ceci a permis de constituer une base de données correspondant à 55626 hospitalisations de plus de 24 heures, exclusion faite, au moyen de la méthode de l’écart maximum toléré, de 489 séjours ayant eu une durée de séjour extrême. Un rapport a été édité par la Mission PMSI de la Direction des Hôpitaux au ministère de la Santé en décembre 1999. A éventail de groupes homogène de malade constant, la présence d’au moins une caractéristique retenue comme définissant la précarité, est associée à une augmentation de la durée de séjour et des coûts par séjour de 33% en moyenne.
En 2001, en vue de valider les constatations du rapport de 1999, faites sur un nombre restreint d’établissements, et dans l’optique de la mise en oeuvre d’une tarification à la pathologie, une enquête nationale est organisée par la Mission PMSI de la Direction des Hospitalisation et de l’Organisation des Soins au Ministère de l’Emploi et de la Solidarité.Le schéma de cette enquête prévoit le recueil, un jour donné, pour tous les malades hospitalisés d’un ensemble d’informations complémentaires décrivant leurs caractéristiques sociales, ceci dans le respect de leur accord préalable. La participation à cette enquête a été proposée à un échantillon de représentatif d’établissements de santé, publics et privés, par une lettre de la DHOS en date du 10/9/2001. Cette lettre a été diffusée à 713 établissements.Une journée, organisée par la Mission PMSI (lettre d’invitation 25/10/2001) de formation-information destinée aux 174 établissements ayant annoncé leur participation à l’étude, s’est tenue le 9 novembre 2001 avec le programme suivant :- L’expérimentation de la tarification à la pathologie : contexte de « l’étude Précarité 2001 »- Objectifs et modalités de « l’étude Précarité 2001 » – affiche CNIL- Présentation des variables du « volet précarité du patient »)- Organisation pratique du recueil : Les leçons du test réalisé en octobre 2001- Pauvreté, précarité et exclusion : état des lieux – texte- Le surcoût de la précarité dans le cadre de l’hospitalisation MCO de patients adultes aux Hôpitaux civils de Colmar- La prise en charge de patientes précaires à la Maternité de Nancy en 1998- Les inégalités et disparités de santé en France- Les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS)
- Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) : De la mission PASS à l’expérience concrète du terrainPour cette étude des volets de recueil ont été diffusés aux établissements :- lettre DHOS du 29/10/2001- bulletin de participation- organisation de l’établissement- consignes de recueil- précarité du patient
[] « Sur cette base de données, les résultats montrent que, à GHM identique, les patients dits » précaires » auraient une durée de séjour globalement supérieure de 36% à celle des patients “ non précaires”. Pour ces patients, le séjour moyen dure environ 2,52 jours de plus que pour les non précaires. A propos de l’impact de la précarité sur le coût de séjour, on observe un effet quasi-similaire : les séjours précaires coûteraient environ 33% plus cher que les séjours des patients non-précaires, cela représente un surcoût d’environ 6345 francs. [] «
« L’accueil de patient en situation de précarité ne constitue pas nécessairement un problème financier pour les établissements, tout dépend du mode de financement dont ils bénéficient : dans le cadre d’un financement « à la journéee », l’allongement des séjours ne pose pas de problème particulier.
En revanche, un système de paiement, tel que la « tarification » au GHM dont on commence à débattre apparaîtrait pénalisant pour les établissements accueillant une frange importante de patients précaires : dans un tel système, tout séjour plus long que la moyenne de référence créé en effet un manque à gagner pour l’établissement. «
Extrait : La prise en charge de patients en situation de précarité engendre, de l’avis de tous les professionnels, des surcoûts structurels et / ou liés à l’allongement de la durée de séjour. J’ai décidé de rémunérer spécifiquement les établissements plus particulièrement exposés à l’accueil et à la prise en charge de ces populations et d’abonder à ce titre vos dotations régionales de financement des MIGAC de 100 millions d’euros pour 2009 (95 millions d’euros pour les établissements ex-DG et 5 millions d’euros pour les établissements ex-OQN issus d’un prélèvement sur la masse tarifaire). Le montant et la répartition de cette enveloppe ont été déterminés à partir d’indicateurs (bénéficiaires de CMU, CMUC, AME et AMESU) [] La campagne 2009 est marquée par un transfert de 733 millions d’euros de l’enveloppe tarifaire vers la dotation MIGAC au titre du financement de la prise en charge de la précarité et de la permanence des soins hospitalière.
A lire sur le site du ministère , Vous y trouverez entre autres choses deux diaporamas bien utiles pour qui veut comprendre les tendances du financement TAA …
Mais aussi les textes de références relatif au financement des hôpitaux en 2009 …
Les textes tant attendus sont ici
Arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
Arrêté du 27 février 2009 fixant pour l’année 2009 les ressources d’assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
les tarifs en format exploitable ( Excel )
Retrouvez également sur AMELI le Fichier des GHS ghs-v14 zip relatif à la nouvelle classification des GHS version 14 (GHM V.11) qui comporte environ 2 300 GHS divisés en 28 catégories majeures (CM).
Enfin les circulaires d’application à lire absolument : Circulaires tarifaires 2009 (Zip)
On retiendra la disparition de la CM24 qui correspond aux séjours de moins de deux jours, les séjours de cette catégorie étant redistribués dans les autres CM (en particulier pour la chirurgie). La classification 2009 comporte, en particulier, une refonte de la méthode de minoration des séjours en deçà des seuils bas. La facturation des séjours minorés est gérée dorénavant par l’application d’une réduction, forfaitaire ou en prix de journée, de la base de remboursement du GHS (notion d’EXB).
La Société Française de Néonatalogie organise le Samedi 14 Mars 2009 une matinée consacrée la T2A et la néonatalogie les médecins DIM sont cordialement invités Ci joint le programme programme-t2a néonat
Dr Claudie Menguy
Service d’information médicale
CHI André Grégoire
56 Bd De la Boissière
93105 Montreuil Cedex
tel: 01 49 20 33 12
Fax: 01 49 20 33 79
Extrait du rapport complet disponible ici : Le Rapport assurance maladie 2009
Vous pourrez retrouver le texte original page 32 et 33 du rapport
Vous constatez que ca bouge dans le Landernau avec une constante la TAA est en place et le restera … malgré tous ces détracteurs … quant à certains établissements en difficulté financière , il faut espérer que les « nouveaux directeurs » désignés arrivent avec des potions magiques pour réussir ce que d’autres n’ont pas réussi à faire : un projet médical adapté à la TAA …. courage
Axe 3 : Le développement de la productivité dans le secteur hospitalier
Plusieurs efforts d’efficience peuvent être effectués au sein du secteur hospitalier : des efforts de productivité interne notamment à travers une évolution de l’organisation des soins, la recherche des traitements les plus efficients pour un cas donné (exemple chirurgie ambulatoire/chirurgie complète), ou une meilleure prise en compte des coûts externes (exemple produits en sus, prescription).
Un levier important pour inciter à l’efficience est la tarification. La mise en place de la tarification à l’activité a déjà permis d’importantes évolutions dans le secteur hospitalier. La passage une tarification à l’activité à 100 % des établissements publics nécessitent d’adapter le système de financement :
- les coûts des missions de service public devraient être clarifiées comme le propose Madame la ministre de la santé, de la jeunesse des sports et de la vie associative.
Des financements particuliers pour ces missions de service public devraient être attribués aux établissements. Cette clarification aura deux conséquences : faciliter la comparaison des coûts réels entre les établissements et favoriser la réflexion sur une meilleure organisation des missions de service public sur le territoire. Le juste financement des missions de services publics permettra par ailleurs de rapprocher les tarifs des différents types d’établissements en tenant compte des différences de statut.
- Il est nécessaire de donner de la lisibilité avec un horizon pluriannuel sur l’évolution des tarifs, tant au niveau de leur structure qu’au niveau de leur progression, en intégrant les nécessaires efforts de productivité. Pour gérer des établissements qui emploient parfois plusieurs milliers de personnes, il est important de pouvoir prévoir les évolutions du contexte de l’établissement. L’évolution des tarifs et celle de leur structure sont deux éléments importants. Or, depuis trois ans, il y a eu presque chaque année des modifications majeures de la structure de la tarification des établissements ce qui rend difficile la définition d’une stratégie d’adaptation à la réforme. Dans ces conditions, il apparaît nécessaire de reporter toute nouvelle réforme des tarifs en dehors de la clarification des contraintes de service public.
L’introduction de nouveaux GHS devrait d’ailleurs être soumise à une procédure transparente fondée sur des avis scientifiques comme pour les actes et les produits de santé. Enfin, il faudrait proposer une évolution tarifaire sur les prochaines années intégrant un effort équilibré de productivité. L’objectif est d’inciter les
établissements à intégrer les meilleures pratiques et à aligner leurs coûts sur ceux des établissements les plus efficients.
- Un des problèmes de l’hôpital est la croissance des dépenses de produits de santé utilisés par les établissements. Pour mieux responsabiliser les établissements, il serait souhaitable de réintégrer une partie de ces produits au sein des GHS.
- La réduction des tarifs des GHS pour des actes effectués dans le secteur libéral hospitalier. En effet, les GHS actuellement facturés dans le secteur public incluent la rémunération des actes médicaux. Or, dans le cadre de l’activité libéral des praticiens hospitaliers, les actes sont payés en sus. Il paraît souhaitable de revoir cette double facturation.
Néanmoins, la tarification ne peut à elle seule permettre une meilleure efficience des soins hospitaliers. Elle doit être accompagnée d’évolutions en ce qui concerne l’organisation interne des établissements pour leur permettre d’adapter leur offre médicale aux besoins de santé, aux techniques et aux évolutions de la régulation. Par ailleurs des mesures sont nécessaires pour éviter les traitements inutiles et le choix de traitement trop coûteux quand des traitements moins coûteux sont possibles (cf. infra).
En ce qui concerne l’efficience interne des établissements, des propositions intéressantes ont été faites par la mission conduite par M. G. Larcher. Le gouvernement va mettre en oeuvre une partie de ses préconisations.Trois éléments apparaissent pouvoir être tirés de l’expérience de l’assurance maladie.
- Tout d’abord, il est important que les différents personnels soient responsabilisés à travers une clarification de leurs objectifs et en laissant une autonomie cohérente avec ces objectifs.
- Ensuite, une bonne articulation entre les différentes compétences notamment médicales et administratives est nécessaire.
- Enfin, la clarification des comptes est un élément à ne pas négliger. Une certification des comptes des hôpitaux apparaît souhaitable afin de bien évaluer la situation financière de chaque établissement et de pouvoir la comparer avec celle des établissements équivalents.
La question de la pertinence des traitements doit être aussi un élément central de la politique de régulation hospitalière. L’assurance maladie est dorénavant en mesure d’effectuer les analyses nécessaires pour mettre en évidence les disparités sur le territoire de réalisation des actes de médecine, chirurgie et obstétrique. L’assurance maladie développera ces études dans l’année 2009 pour prévenir les risques inhérents à la tarification à l’activité tant pour les établissements que pour les médecins libéraux dans le secteur privé.
La planification à travers les OQOS ne réussit pas à traiter ce problème et risque de figer l’activité hospitalière et d’aller à l’encontre de la nécessaire dynamisation des établissements publics.Ainsi, les OQOS pourraient être supprimés et remplacés par trois dispositifs :
- La mise sous accord préalable des établissements dont l’évolution du case mix apparaît anormal. L’assurance maladie a organisé en 2009 suite à ses propositions de 2008 un dispositif d’autorisation préalable pour certains actes de chirurgie complète qui pourraient être remplacés par des actes de chirurgie ambulatoire. Ce dispositif a déjà permis de faire évoluer certaines organisations pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Il pourrait être étendu à d’autres types d’actes notamment dans les établissements dans lesquels les évolutions de case mix apparaissent anormalement décalées de celles des autres établissements comparables.
- La mise en place de minoration de tarifs dans certains territoires de santé dans lesquels il semblerait que l’activité sur des actes particuliers serait trop forte. Cette minoration de tarifs pourrait concerner l’ensemble des établissements du territoire à partir d’un seuil d’activité à définir par les ARH.
- Des appels à projet pour le développement des activités nouvelles afin de favoriser les opérateurs les plus performants en termes de qualité et de coût, comme cela est en train d’être développé dans le secteur médico-social.
- Enfin, la question se pose des établissements en déficit. En effet, ces établissements présentent un risque financier majeur pour l’assurance maladie. Deux propositions apparaissent intéressantes à ce stade :
- La mise en oeuvre de plan de redressement pour les 100 établissements dont le risque financier est le plus important, c’est-à-dire dont la productivité apparaît faible et dont la situation financière actuelle est très dégradée
- La création d’un statut de sauvegarde pour les établissements dont le déficit serait important et persistant. Une équipe de direction d’un établissement en bonne santé financière pourrait reprendre la direction de l’établissement menacé avec la possibilité de mettre oeuvre les actions de redressement adaptées.
Vous vous rendez compte quotidiennement que le DIM est de plus en plus sollicité par les services pour « autoriser » telle ou telle admission et comprendre la facture qui devra en découler … externe ou hospit ? SE ou externe ? ….
A l’époque de la mise en place de la CCAM , vous avez sans doute déjà mis les pieds dans les « factures » …voilà qu’avec la TAA, alors même que le DIM n’en n’a aucune maitrise , celles ci se voient « dotées » d’une nouvelle « valeur » … une mauvaise facture ( le BG compensait ) , un mauvais mouvement ( Le DIM corrigeait), un acte en trop ou en moins ( oublié…), un numero d’hospitalisation erroné ou en doublon ( pas grave tant que le dossier patient informatisé n’existe pas) et youpi les fichiers vidhosp et hosppmsi se retrouvent erronés et bien sur l’envoi des données PMSI dont le DIM a la charge est impossible ou carrément « troublé »… et dring….la direction des finances qui demande des comptes au DIM … qui …dring….se retourne vers le bureau des admissions ou de la facturation … où …miracle … les process sont tellement bien huilés et le personnel tellement stable ….bref la place du DIM dans la chaine de facturation est la question de fond ….
Pour rebondir sur les échanges du forum du Cnim et archiver les pistes suggérées je vous rappelle les liens proposés Lire la suite de cet article »
Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple : tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la T.A.A. : Tarification à l’activité est disponible et mis à jour sur le site du ministère de la santé : Yakakliké ici
Néanmoins pour plus de sureté quant à la mise à jour réelle du site , je vous invite à prendre vos sources directement sur le site de l’ATIH. Ainsi pour l’exemple l’arrêté des prestations et tarifaire du 27/02/08 applicable le 06/03/08 y est disponible
C’est celà aussi le bonheur d’internet