Le Collège National de l’Information Médicale (CNIM) ainsi que le Collège des médecins DIM de CHU souhaitent exprimer leur désaccord avec la prise de position contre un amendement proposé au PLFSS, d’un syndicat qui laisse entendre qu’il représente l’ensemble ou la majorité de la profession des médecins de DIM. Cet amendement semblait au contraire constituer un premier pas vers un assouplissement du dispositif des contrôles externes de l’Assurance Maladie.

Un groupe de travail national a rassemblé les expertises métiers médicales, financières et juridiques pour une réelle analyse technique et pluridisciplinaire de ce dispositif, et ses travaux ont été présentés aux instances des établissements et à toutes les fédérations d’établissement.
Nous déplorons que la déclaration de ce syndicat s’inscrive en dehors de toute concertation  avec ce groupe de travail national sur les contrôles externes et que, dans le même temps, celle-ci laisse supposer qu’il s’agirait d’une position largement partagée par les médecins de DIM, et par ailleurs et surtout que les conséquences de cette prise de position aient pu empêcher des progrès dans les modalités de réalisation des contrôles de l’assurance maladie.

Sur la forme, nous rappelons que ce syndicat ne s’exprime qu’au nom de ses adhérents. Ceci limite la portée de la déclaration, qui de fait, ne peut se prévaloir ni de l’expertise des CHU et des gros établissements, ni d’un avis unanimement partagé par la profession.

Sur le fond, tous les professionnels du domaine (médecins, directeurs, juristes) s’accordent pour insister sur la gravité de la situation actuelle et l’urgence d’un changement d’orientation des contrôles afin de revenir à un esprit inscrit dans le cadre du nouveau système de financement des établissements de santé (T2A) .

Cette remise en cause des modalités des contrôles et non de leurs principes n’est pas nouvelle, et à titre exemple « lors du forum co-organisé par le CNIM et la Fédération Hospitalière de France (FHF), au salon Hôpital Expo-Intermedica en Mai 2010, plusieurs participants ont exprimé l’incompréhension des équipes confrontées aux contrôles diligentés par l’Assurance Maladie.
Cette incompréhension porte sur de nombreux points, à titre d’exemple :

Le ciblage des établissements réalisé grâce à des atypies détectées au moyen d’outils statistiques : un ciblage « inéquitable » entre établissements car visant une part de l’activité sur laquelle l’assurance maladie peut « éventuellement » récupérer des prestations indues et non sur celle où l’établissement « sous-code ». Il a été déploré
également que le ciblage ne porte par sur l’ensemble de l’activité de l’établissement mais uniquement le champ d’activité « atypique », et met en cause l’idée d’un contrôle exercé sur un échantillon de dossiers statistiquement représentatif.
L’absence de référentiels opposables permettant de trancher l’hétérogénéité des appréciations des médecins-conseils voire de mettre un terme à la remise en question des diagnostics ou de la pertinence de la prise en charge.
Le fait que la procédure de contrôle et de sanctions soit perçue comme « faussement contradictoire » par les établissements, l’assurance maladie pouvant apparaître comme juge et partie dans le cadre de la procédure. Il a été suggéré, à ce titre, la mise en place d’une instance de recours technique permettant aux établissements de contester la
sanction, plutôt que d’avoir recours au contentieux juridique, soit devant le tribunal administratif soit devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (Tass), selon la nature de la décision. » (1)

Aussi, l’amendement cité, s’il ne corrigait pas l’ensemble des problèmes, ne pouvait être considéré que comme une première disposition qui allait dans le sens d’un nécessaire apaisement.
Il ne pouvait ni ne peut se comprendre, de notre point de vue, comme une pénalisation de l’action du médecin de DIM, mais plutôt comme une possibilité laissée à l’établissement de redresser une erreur avant qu’elle ne soit considérée comme une faute, et de ce fait de distinguer notamment l’erreur de la faute intentionnelle.

(1) dépêche APM « vg/ab/APM polsan VGNEL002 21/05/2010 17:33 ACTU « du
21/05/2010

Dr Bernard GARRIGUES  CNIM et  Dr Gabriel NISAND  Collège des DIM de CHU

Parce que tous les DIM ne sont abonnés aux forums … voici une réplique d’un article de l’APM qu’il est intéressant de lire … N’hésitez pas à donner votre avis ici même… histoire de le partager

PARIS, 21 mai 2010 (APM) – Si les responsables des établissements de santé ne remettent pas en cause le bien-fondé des contrôles portant sur la tarification à l’activité (T2A), leur déclenchement et leur déroulement sont encore mal vécus par les équipes, en particulier au sein du département de l’informatique médicale (DIM), ont rapporté jeudi plusieurs responsables d’établissement lors d’un forum organisé au salon Hôpital expo-Intermedica.

Plusieurs participants à ce forum, coorganisé par le Collège national de l’information médicale (Cnim) et la Fédération hospitalière de France (FHF), ont exprimé l’incompréhension des équipes confrontées aux contrôles diligentés par l’assurance maladie, dont le principe a été rappelé par le Dr Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Ce dernier a présenté les grandes lignes d’organisation du contrôle externe, effectué a posteriori sur l’activité annuelle des établissements, et portant aussi bien sur la facturation que la qualité de l’information médicalisée produite.

Il a précisé à cette occasion les conséquences de la disparition des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), entraînant notamment la mise en place d’une commission de contrôle placée au sein de l’agence régionale de santé (ARS) dotée de deux collèges (ARS et représentants des organismes d’assurance maladie) de cinq membres chacun.

Pierre Fender estime qu’un « grand nombre » de contrôles se passent « très bien » mais reconnaît qu’il subsiste un « certain nombre de contentieux » avec les établissements.

LE CONTROLE T2A INCONSTITUTIONNEL?

Il a signalé sur ce point que la question de la constitutionnalité de l’article L.162-22-18 du code de la sécurité sociale, qui pose le principe du contrôle T2A, avait été mise en cause devant le tribunal administratif (TA) de Rouen, lequel a saisi en avril le Conseil d’Etat sur l’opportunité de transmettre le dossier au Conseil constitutionnel dans le cadre de la question prioritaire de constitutionnalité (QPC).

La saisine du Conseil d’Etat, qui doit se prononcer prochainement sur la transmission de cette QPC, porte sur l’inconstitutionnalité du contrôle au regard du principe de légalité des peines et des délits, celui de la nécessité et de la proportionnalité des peines, et sur la présomption d’innocence et le respect des droits de la défense, précise-t-on.

Mais avant le terrain contentieux de la contestation du contrôle et/ou des éventuelles sanctions prononcées à son issue, ce sont ses modalités qui suscitent l’incompréhension, à commencer par le ciblage des établissements réalisé grâce à des atypies détectées au moyen d’outils statistiques.

Gabriel Nisand, du DIM du CHU de Strasbourg, a pointé un ciblage « inéquitable » entre établissements car visant une part de l’activité sur laquelle l’assurance maladie peut « éventuellement » récupérer des prestations indues et non sur celle où l’établissement « sous-code ».

Il déplore également que le ciblage ne porte par sur l’ensemble de l’activité de l’établissement mais uniquement le champ d’activité « atypique », et met en cause l’idée d’un contrôle exercé sur un échantillon statistique de dossiers représentatif.

Pierre Fender a observé que le ciblage sur les activités, les prestations ou les séjours découlaient de tests montrant « que l’établissement se trouvait, en termes de pratiques, dans les extrêmes par rapport à tous les autres établissements » qui ont une activité comparable. Il rappelle qu’il n’y a pas de contrôles aléatoires sur les établissements.

LA NECESSITE D’UN CONSENSUS SUR LES REFERENTIELS

Le président du Cnim, Bernard Garrigues, a de son côté évoqué l’un des problèmes corollaires à celui du ciblage, à savoir l’absence de référentiels opposables permettant de trancher l’hétérogénéité des appréciations des médecins-conseils voire de mettre un terme à la remise en question des diagnostics ou de la pertinence de la prise en charge.

« Dans la plupart des cas, il y a peu de problèmes d’erreurs de codage [mais] d’opportunité et de pertinence de la prise en charge », a-t-il souligné, pointant les divergences de point de vue existant sur certaines prestations dans le cadre de la prise en charge en hôpital de jour, et pour laquelle la circulaire sur les « actes frontières » doit apporter des réponses (cf dépêche APM VGNEL001).

Par ailleurs, il estime que le fait, pour les médecins-conseils, de remettre en cause les diagnostics médicaux, « nécessite un certain nombre de précautions ». Il a plaidé pour un travail d’élaboration de référentiels et de définitions des diagnostics inclues dans le codage, impliquant nécessairement les sociétés savantes.

Pour Gabriel Nisand, certaines décisions confinent à « une réécriture en cours de la médecine qui ne tient absolument pas compte de ceux qui font -parce qu’ils participent aux sociétés savantes dans nos établissements- des référentiels ». Les contrôleurs « viennent expliquer, à ces spécialistes-là, que ce n’est pas cela qu’ils devaient coder, parce que cela ne correspond pas à un autre référentiel Wikipédia », a-t-il ironisé.

Pierre Fender a indiqué que l’assurance maladie avait collaboré avec les sociétés savantes, notamment dans le cadre du contrôle des établissements de chirurgie esthétique, et rappelé que les décisions des médecins-conseils étaient prises « en équipe », afin d’assurer une qualité du processus de décision, ce qui ne voulait « pas dire qu’il y a parfois un certain nombre de problèmes ».

« Il y a un travail à faire dans les années à venir, afin de progresser sur la clarification des référentiels », a-t-il reconnu, ajoutant toutefois que le débat sur l’inclusion de description dans la tarification relevait d’un « autre débat », à engager avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS).

Il a souligné que l’hétérogénéité des décisions ou des interprétations perdurerait puisque les contrôles étaient organisés au niveau régional, tout en précisant que chaque année, la CNAMTS effectuait un travail d’harmonisation des contrôles, retourné aux régions.

UN CONTROLE SUR SITE DIFFICILE

Par ailleurs, la plupart des intervenants dans l’auditoire ont pointé la lourdeur de la procédure de contrôle sur site qui implique la présence, pour un temps plus ou moins long, de nombreux contrôleurs au sein du DIM de l’établissement, faisant peser une certaine pression sur l’équipe, sans compter la mise à disposition de moyens et ressources importants.

Ainsi, Charlotte Leclerc, du DIM de l’hôpital Foch à Suresnes (Hauts-de-Seine), qui s’est présentée comme « cinq fois contrôlée » dans le cadre du contrôle T2A, a insisté sur la nécessité d’un meilleur dialogue avec les équipes de l’assurance maladie.

Elle a souligné, ainsi que d’autres intervenants, le poids que représentait le contrôle sur site, étalé sur quatre semaines, le qualifiant d’ »épuisant » mais acceptable « avec un peu d’antidépresseurs et d’anxiolytiques », suscitant des rires approbateurs dans l’auditoire.

Elle a déploré l’absence de contact humain après le contrôle sur site, pointant une communication avec les médecins-conseils ne s’effectuant qu’au travers d’échanges de courriers, parfois très volumineux lorsqu’il s’agit de listings papier de plusieurs milliers de données de codage à vérifier, ce qui rendait le processus impersonnel et « usant ».

« Pour nous, de façon pratique, il est plus intéressant d’être beaucoup [de contrôleurs] peu de temps que très peu, très longtemps », a expliqué Pierre Fender, soulignant qu’il entendait la difficulté pour certains établissements d’avoir « beaucoup trop » de contrôleurs, « très peu de temps ».

« Nous avons conscience -et je passe le message aux contrôleurs- que le fait d’avoir son activité contrôlée de façon externe, est très courageux (…). C’est difficile. Nous l’entendons », a-t-il observé, soulignant qu’il ferait passer des instructions pour éviter que le contrôle sur site soit mal perçu.

Enfin, certains intervenants, comme Bernard Garrigues, ont pointé le fait que la procédure de contrôle et de sanctions était perçue comme « faussement contradictoire » par les établissements, l’assurance maladie pouvant apparaître comme juge et partie dans le cadre de la procédure.

Bernard Garrigues suggère la mise en place d’une instance de recours technique permettant aux établissements de contester la sanction, plutôt que d’avoir recours au contentieux juridique, soit devant le tribunal administratif soit devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass), selon la nature de la décision.

vg/ab/APM polsan
redaction@apmnews.com

VGNEL002 21/05/2010 17:33 ACTU

[ 06/03/09  - 06H00   - actualisé à 17:56:00  ] Lire  le bilan 2008 de l assurance maladie ou sur Les échos

L’assurance maladie vient de publier le bilan 2008 de la lutte organisée contre la fraude mettant en cause des dérapages à tous niveaux …et dire que d’aucuns pensent encore que la « sécu c’est bien ….d’en abuser …. »

Hôpitaux, maisons de retraite, pharmacies, infirmiers, médecins, kinés, transporteurs sanitaires, assurés… plus personne n’échappe aux contrôles de l’assurance-maladie.

La lutte contre la fraude et les abus a permis d’économiser 360 millions d’euros, estime la branche maladie de la Sécurité sociale. ( Le budget annuel d’un CHU ou de 2 CH de 1000 lits !)

Plus de 200 condamnations pénales ont été décidées en 2008.

Près de 300 interdictions d’exercer ont été prononcées à l’encontre de professionnels de santé.

Etablissements de santé : 458 nouveaux établissements ciblés en 2008, soit près de 1 500 contrôles depuis 2006 et 32,6 millions d’euros économisés.

Contrôle de la tarification à l’activité des établissements (T2A) :
Dans ce domaine, les fautes concernent en premier lieu des facturations d’hospitalisations pour des actes qui n’en relèvent pas (tels que les consultations externes) ou des doubles facturations (facturation en soins de ville d’actes déjà inclus dans le forfait remboursé par l’Assurance Maladie).
458 établissements MCO5 (sur 1 400 au total) ont été contrôlés sur l’année (255 hôpitaux publics et 203 cliniques privées). Au-delà de la récupération des indus, 41 établissements ont fait l’objet d’une procédure de sanctions financières par l’ARH (sur proposition de l’Assurance Maladie). Depuis 2006, ce sont plus de 1 500 contrôles d’établissements sur site qui ont été menés.

En 2008, les économies réalisées grâce à ce volet s’élèvent à 32,6 millions d’euros, soit près de 112 millions d’euros depuis 2005.

Et c’est pas fini… la circulaire frontière n’a pas terminé de faire le vide des Hôpitaux de jour  …. et avec le soutien technique des GHM en J ( 0 jour) , les hopitaux seront payés en 0 jour pour des séjours de chirurgie ambulatoire pris  réellement en charge parfois avec une ou deux ou trois nuits …. d’ou une entente préalable surement bientôt généralisée à toute la chirurgie attendue comme ambulatoire ( pour raisons sociales, distances…) …. par ? le financeur sans doute …. Y parait que 80% de la chirurgie pourrait être réalisée en ambulatoire ….vous imaginez les perspectives d’économies … « France entière »….???!!! ça laisse pensif sur l’avenir des hopitaux …

Le Thème de cette journée : Analyser et accompagner les transformations du système de soins

Présidée par Madame Dominique Polton et le Professeur Marc Brodin

Le mercredi 25 mars 2009, de 9h 30 à 17h
Amphithéâtre de la CNAMTS
50 avenue du Pr A Lemierre
F-75020 Paris

Depuis plusieurs années, l’Assurance maladie promeut la recherche sur les services de soins. Ce champ de recherche fait appel à l’épidémiologie, l’économie, la sociologie, plus globalement aux sciences humaines et sociales. Il étudie comment les facteurs sociaux, les modes de financement, les organisations et processus, les comportements individuels qui affectent l’accès aux soins, la qualité et le coût des services de soins, et in fine les résultats de santé. Les apports de ce type de recherche sont devenus essentiels dans l’élaboration des politiques de régulation du système, qui visent à la fois à améliorer la qualité des soins et la santé de la population, ainsi qu’à optimiser la dépense publique. Sur avis de son Conseil scientifique, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a ainsi financé des appels à projet de recherche, par exemple pour analyser les programmes de dépistage et de prévention, les trajectoires ou filières de soins, la prise en charge de maladies chroniques ou encore la prescription en médecine ambulatoire. Afin de faire émerger une culture de la recherche chez les professionnels, des bourses ont été allouées et un partenariat entre la CNAMTS et l’Institut national de la santé et de la recherche scientifique (INSERM) a permis de soutenir des travaux de recherche en médecine générale. Cette première journée sera l’occasion de présenter certains de ces travaux. Elle permettra également de montrer l’intérêt, pour cette recherche sur les services de soins, de l’exploitation des données rassemblées dans les systèmes d’information de l’Assurance maladie. Ces systèmes, fondés à la fois sur des données administratives et médicales, se sont beaucoup enrichis ces dernières années, autorisant dorénavant une connaissance de l’ensemble des processus et des trajectoires de soins. Les bases de données du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIR-AM) ont d’ores déjà été mobilisées pour de nombreux travaux menés par les services de l’Assurance maladie ou dans le cadre de multiples collaborations avec d’autres institutions ou organismes de recherche. On peut citer par exemple les travaux menés avec les équipes de l’INSERM, du Centre national de la recherche scientifique (CNRS) ou de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES), sur les études post- autorisation de mise sur le marché de médicaments, l’utilisation de certaines classes médicamenteuses, etc. Le SNIIR-AM a aussi été utilisé pour réaliser des enquêtes de grande ampleur après des patients telles que l’enquête ENTRED sur les diabétiques pilotée par l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’enquête sur les conditions de vie des personnes atteintes d’un cancer conduite par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), et d’autres projets associant de nombreux partenaires tels que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), la Haute autorité de santé (HAS), l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), etc. L’objectif de cette journée scientifique est de faire bénéficier le plus grand nombre des expertises acquises à l’occasion de la réalisation de ces travaux, de montrer comment ces données peuvent être mises au service de problématiques de recherches opérationnelles sur les services de soins, utiles aux gestionnaires et aux décideurs, et d’inciter à leur développement.

Le nombre de participants est limité à 350. L’inscription est gratuite et se fait sur invitation.

Vous pouvez transmettre cette annonce à d’autres professionnels intéressés.

Contact pour toute information sur cette journée scientifique, ou pour demander une invitation :

Georges Borgès Da Silva
Direction de la stratégie, des études et des statistiques – CNAMTS.

E-mail : jsam@revuepos.org (merci de mentionner vos nom, prénom, profession, organisme professionnel, adresse, téléphone)

Tel : +33 (0)4 94 71 70 54

Extrait du rapport complet disponible ici : Le Rapport assurance maladie 2009

Vous pourrez retrouver le texte original page 32 et 33 du rapport

Vous constatez que ca bouge dans le Landernau avec une constante la TAA est en place et le restera … malgré tous ces détracteurs … quant à certains établissements en difficulté financière , il faut espérer que les « nouveaux directeurs » désignés arrivent avec des potions magiques pour réussir ce que d’autres n’ont pas réussi à faire : un projet médical adapté à la TAA …. courage

Axe 3 : Le développement de la productivité dans le secteur hospitalier
Plusieurs efforts d’efficience peuvent être effectués au sein du secteur hospitalier : des efforts de productivité interne notamment à travers une évolution de l’organisation des soins, la recherche des traitements les plus efficients pour un cas donné (exemple chirurgie ambulatoire/chirurgie complète), ou une meilleure prise en compte des coûts externes (exemple produits en sus, prescription).
Un levier important pour inciter à l’efficience est la tarification. La mise en place de la tarification à l’activité a déjà permis d’importantes évolutions dans le secteur hospitalier. La passage une tarification à l’activité à 100 % des établissements publics nécessitent d’adapter le système de financement :
- les coûts des missions de service public devraient être clarifiées comme le propose Madame la ministre de la santé, de la jeunesse des sports et de la vie associative.
Des financements particuliers pour ces missions de service public devraient être attribués aux établissements. Cette clarification aura deux conséquences : faciliter la comparaison des coûts réels entre les établissements et favoriser la réflexion sur une meilleure organisation des missions de service public sur le territoire. Le juste financement des missions de services publics permettra par ailleurs de rapprocher les tarifs des différents types d’établissements en tenant compte des différences de statut.

- Il est nécessaire de donner de la lisibilité avec un horizon pluriannuel sur l’évolution des tarifs, tant au niveau de leur structure qu’au niveau de leur progression, en intégrant les nécessaires efforts de productivité. Pour gérer des établissements qui emploient parfois plusieurs milliers de personnes, il est important de pouvoir prévoir les évolutions du contexte de l’établissement. L’évolution des tarifs et celle de leur structure sont deux éléments importants. Or, depuis trois ans, il y a eu presque chaque année des modifications majeures de la structure de la tarification des établissements ce qui rend difficile la définition d’une stratégie d’adaptation à la réforme. Dans ces conditions, il apparaît nécessaire de reporter toute nouvelle réforme des tarifs en dehors de la clarification des contraintes de service public.
L’introduction de nouveaux GHS devrait d’ailleurs être soumise à une procédure transparente fondée sur des avis scientifiques comme pour les actes et les produits de santé. Enfin, il faudrait proposer une évolution tarifaire sur les prochaines années intégrant un effort équilibré de productivité. L’objectif est d’inciter les
établissements à intégrer les meilleures pratiques et à aligner leurs coûts sur ceux des établissements les plus efficients.

• Un des problèmes de l’hôpital est la croissance des dépenses de produits de santé utilisés par les établissements. Pour mieux responsabiliser les établissements, il serait souhaitable de réintégrer une partie de ces produits au sein des GHS.

• La réduction des tarifs des GHS pour des actes effectués dans le secteur libéral hospitalier. En effet, les GHS actuellement facturés dans le secteur public incluent la rémunération des actes médicaux. Or, dans le cadre de l’activité libéral des praticiens hospitaliers, les actes sont payés en sus. Il paraît souhaitable de revoir cette double facturation.

Néanmoins, la tarification ne peut à elle seule permettre une meilleure efficience des soins hospitaliers. Elle doit être accompagnée d’évolutions en ce qui concerne l’organisation interne des établissements pour leur permettre d’adapter leur offre médicale aux besoins de santé, aux techniques et aux évolutions de la régulation. Par ailleurs des mesures sont nécessaires pour éviter les traitements inutiles et le choix de traitement trop coûteux quand des traitements moins coûteux sont possibles (cf. infra).
En ce qui concerne l’efficience interne des établissements, des propositions intéressantes ont été faites par la mission conduite par M. G. Larcher. Le gouvernement va mettre en oeuvre une partie de ses préconisations.

Trois éléments apparaissent pouvoir être tirés de l’expérience de l’assurance maladie.

1. Tout d’abord, il est important que les différents personnels soient responsabilisés à travers une clarification de leurs objectifs et en laissant une autonomie cohérente avec ces objectifs.
2. Ensuite, une bonne articulation entre les différentes compétences notamment médicales et administratives est nécessaire.
3. Enfin, la clarification des comptes est un élément à ne pas négliger. Une certification des comptes des hôpitaux apparaît souhaitable afin de bien évaluer la situation financière de chaque établissement et de pouvoir la comparer avec celle des établissements équivalents.

La question de la pertinence des traitements doit être aussi un élément central de la politique de régulation hospitalière. L’assurance maladie est dorénavant en mesure d’effectuer les analyses nécessaires pour mettre en évidence les disparités sur le territoire de réalisation des actes de médecine, chirurgie et obstétrique. L’assurance maladie développera ces études dans l’année 2009 pour prévenir les risques inhérents à la tarification à l’activité tant pour les établissements que pour les médecins libéraux dans le secteur privé.
La planification à travers les OQOS ne réussit pas à traiter ce problème et risque de figer l’activité hospitalière et d’aller à l’encontre de la nécessaire dynamisation des établissements publics.

Ainsi, les OQOS pourraient être supprimés et remplacés par trois dispositifs :

• La mise sous accord préalable des établissements dont l’évolution du case mix apparaît anormal. L’assurance maladie a organisé en 2009 suite à ses propositions de 2008 un dispositif d’autorisation préalable pour certains actes de chirurgie complète qui pourraient être remplacés par des actes de chirurgie ambulatoire. Ce dispositif a déjà permis de faire évoluer certaines organisations pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Il pourrait être étendu à d’autres types d’actes notamment dans les établissements dans lesquels les évolutions de case mix apparaissent anormalement décalées de celles des autres établissements comparables.

• La mise en place de minoration de tarifs dans certains territoires de santé dans lesquels il semblerait que l’activité sur des actes particuliers serait trop forte. Cette minoration de tarifs pourrait concerner l’ensemble des établissements du territoire à partir d’un seuil d’activité à définir par les ARH.

• Des appels à projet pour le développement des activités nouvelles afin de favoriser les opérateurs les plus performants en termes de qualité et de coût, comme cela est en train d’être développé dans le secteur médico-social.

• Enfin, la question se pose des établissements en déficit. En effet, ces établissements présentent un risque financier majeur pour l’assurance maladie. Deux propositions apparaissent intéressantes à ce stade :

1. La mise en oeuvre de plan de redressement pour les 100 établissements dont le risque financier est le plus important, c’est-à-dire dont la productivité apparaît faible et dont la situation financière actuelle est très dégradée
2. La création d’un statut de sauvegarde pour les établissements dont le déficit serait important et persistant. Une équipe de direction d’un établissement en bonne santé financière pourrait reprendre la direction de l’établissement menacé avec la possibilité de mettre oeuvre les actions de redressement adaptées.