Une vieille idée d’une série d’articles m’amène à reprendre mot à mot ( avec quelques compléments en italique ) les définitions médicales qui sont publiées ici et là sur le site de l’ATIH , Agora ou ailleurs . Pour débuter la série , je vous propose un zoom sur la malnutrition . Thème publié et sujet à débat dans nos établissements … « ça devient compliqué de coder , il faut être médecin DIM pour coder » ….mais pas du tout ! C’est une affaire clinique à 100% ; la preuve ci dessous …
La CIM-10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40–E46 :
Elle range sous le terme générique de malnutrition un groupe d’affections résultant d’une carence d’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans le sens restreint de dénutrition. Dans un rapport publié en septembre 200348, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en a donné une définition : « la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. »
Cette définition distingue clairement « l’amaigrissement […] de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale » et sa nature éventuellement volontaire.
Dans le même rapport, l’ANAES a établi les critères permettant d’évaluer la dénutrition protéinoénergétique des adultes hospitalisés, tous âges confondus. Elle a en effet estimé que la définition fournie par la CIM-10, reposant sur des critères statistiques, « n’est pas opérationnelle en l’absence de données représentatives de la distribution du poids par tranche d’âge et par sexe […] en France. »
La Haute Autorité de santé a révisé les critères permettant d’évaluer la dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée dans un rapport publié en avril 2007. Ces critères sont ici résumés et rappelés par l’ATIH : Correctif_malnutrition 14_01_10.
1) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’au moins un des critères suivants.
Chez les patients âgés de moins de 70 ans :
– albuminémie inférieure à 30 g/l ; ( dans le sérum sanguin, l’albuminémie (taux d’albumine dans la sang) représente environ 40 à 50 g/L.)
– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 110 mg/l. La préalbumine a une demi-vie plus courte que l’albumine ( 2 jours contre 20 ) ce qui la rend plus réactive en cas de dénutrition ( normes 0. 1 à 0.4 g/l)
Chez les patients âgés de 70 ans et plus :
2) Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur la présence d’au moins un des critères suivants.
Chez les patients âgés de moins de 70 ans:
– albuminémie inférieure à 20g/l
– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 50 mg/l.
Chez les patients âgés de 70 ans et plus :
L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères. Les éléments clinique permettant le codage de l’un de ces codes doivent être clairement présents dans le dossier du patient
La classification de l’OMS de l’état nutritionnel chez l’adulte en fonction de l’IMC est disponible sur le site de l’OMS et sa version française
Pour vous aider dans votre quotidien , le Mini Nutritionnal Assessment (MNA®) reste un test aisée à réaliser ; en voici une version « allégée » offerte par l’URML de Bretagne MNA , ainsi que le mode d’emploi proposé par Nestlé ® MNAcomplet
Retrouvez le nomogramme de l’IMC ou comment lier le risque pour la santé à l’IMC ( site santé canada) et un calculateur d’IMC en ligne
Je vous propose également un document précieux réalisé par mon ami Jérome Talmud , avec son accord , relatif aux troubles de la nutrition élargis.Merci Jérome
Je propose aux lecteurs assidus de ce site, mais qui ignorent encore les coulisses techniques du DIM, un petit résumé de ce travail concernant les informations d’activité médicales dites « pompeusement » les données PMSI
Chaque hospitalisation fait l’objet d’une description médicale par le praticien ayant décidé cette hospitalisation et ayant pris en charge le patient.
La description des séjours se fait en premier lieu au sein du dossier du patient , qui est de fait l’outil de travail de tous les soignants , la plateforme d’échanges d’informations relatives aux soins : qui dit échange d’information , dit recueil d’informations et partage !
Dans le cycle « classique » de vie du dossier de patient ( regroupant dossier médical et dossiers de soins ) , un compte rendu d’hospitalisation est rédigé au fil du séjour ( loi du 04/03/2002) et une lettre de sortie est dictée et envoyée au médecin de ville afin d’organiser la continuité des soins ( dans les 7 jours suivant la sortie conformément à une circulaire de 1974 ) . Le Compte rendu d’hospitalisation reprend toutes les informations utiles à la continuité des soins , notamment dans l’hypothèse d’une mutation du patient entre 2 services de spécialités différentes ou lors d’une réhospitalisation : il décrit ainsi les prises en charge du séjour et peut donc servir de base de travail aux étapes suivantes ( 1 puis 2 )
Cette description existe dans tous les champs d’activité : médecine chirurgie ou obstétrique (MCO) , mais aussi en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie
Etape 1 : Extraction des informations médicales :
La première étape va consister à repérer au sein du dossier du patient les pathologies prises en charge, ou les investigations ou thérapeutiques mises en place durant cette hospitalisation
Etape 2 : Hiérarchisation des informations médicales codées
Les diagnostics médicaux décrits et codés doivent être hiérarchisés conformément aux écrits « du Guide » en vigueur décrivant les règles de description des informations médicale en MCO, en SSR, ou en psychiatrie , selon le champ d’activité de prise en charge du patient : en gros en MCO , il « suffit » de choisir le motif d’admission pour décrire le DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) , toutes les autres prises en charge ( surveillance, traitement, découverte diagnostic) sont décrites sous forme de DIAGNOSTICS ASSOCIES (DA) . Les antécédents guéris ne sont jamais décrits comme des maladies prises en charge , donc ne sont jamais codées et hiérarchisées en DA.
Cette étape est réalisée idéalement par le praticien ayant décrit le séjour . La délégation de cette étape sur des personnes n’ayant pas participé aux soins aboutit toujours à une perte de temps décuplée
Pour les amateurs de sensations fortes : voici les Guides des 3 champs :
Etape 3 : Codage des informations médicales
Cette description en « termes médicaux » ( ex simple : on ne parle pas de maux de tête mais de céphalées ) fait ensuite l’objet d’une codification à l’aide de la classification internationale des maladies (CIM10 car 10ème version) « francisées » ( donc avec pleins de nouveautés chaque année : disponible sur le site de l’Agence « Nationale » Technique de l’Information Hospitalière ) , grâce notamment
Selon l’organisation existante dans l’établissement , cette phase de codage des informations décrites est réalisée soit par le personnel soignant ou administratif . Parfois un formulaire spécifique de recueil est adressé au DIM pour codage . Je ne parlerais pas ici des enjeux portant sur la (non-) qualité de la description des informations médicales décrites.
Pour mémoire , des actes médicaux peuvent être réalisés au cours du séjour; ils seront décrit à l’aide de code de la classification commune des actes médicaux ( CCAM) : ex : appendicectomie par laparotomie ( HFFA011) , IRM( ACQJ002), electrocardiogramme (DEQP003)
Etape 4 : Saisie et groupage :
L’information médicale codée et hiérarchisée est ensuite saisie dans le système d’information (SIH) de l’établissement sanitaire de santé . Il existe de nombreuses solutions informatiques payantes qui proposent cette interface de saisie + ou – accompagnée d’une « tour de contrôle qualité » permettant de vérifier cohérence et qualité des informations saisies.
L’information saisie est traitée informatiquement par un algorithme de groupage ( le « moteur » de groupage ) qui permet de décrire la prise en charge d’un séjour sous la forme d’un Groupe homogène de malades
Etape 5 : Extraction ,anonymisation et envoi des informations saisies
Afin de déclarer toute l’activité de l’hôpital , l’information saisie est extraite, anonymisée et envoyée sous la forme d’un fichier de RSA ( résumé standardisé ( en format ) anonymisé) sur la plateforme internet de l’ATIH grâce à diverses utilitaires fournis par le SIH et l’ATIH
Cette envoi numérique est validée par l’établissement, la région et l’ATIH .
L’information ainsi déclarée , et validée a finalement plusieurs utilitées:
L’envoi de ces informations est mensuel en MCO, trimestriel en SSR et en psychiatrie . Il est cumulé à chaque envoi afin de permettre de « récupérer » ce qui n’était pas codé le mois précédent ( séjour long, retard de codage…)
L’envoi annuel des informations d’activité de l’année n est réalisé en MCO au plus tard le dernier jour du mois de janvier de l’année n+1 . Ce fichier d’envoi est TRES IMPORTANT .
Il doit être archivé par le DIM pour être remis au médecin coordonnateur en cas de contrôle de l’assurance maladie . J’y reviendrais un peu plus loin.
Etape 6 : Lamda :
Il reste possible pour un établissement d’envoyer , durant une période de 2 années, via une procédure réglementaire strict , des informations médicales relatives à l’activité de l’année n : l’établissement de santé peut ainsi envoyer des séjours non codés de l’année n, mais aussi renvoyer des séjours recodés après un contrôle qualité codage ou facture interne …
Cette procédure s’appelle LAMDA ; elle doit faire l’objet d’une demande de la part de la direction de l’établissement à l’Agence Régionale d’Hospitalisation ( ARS … de santé à compter d’avril 2010) et d’un accord de cette tutelle. Depuis qu’elle existe , les réponses des tutelles semblent variables selon les régions et du coup certaines directions d’établissements « oublient » de faire la demande …
Etape 7 : Le contrôle par l’assurance maladie des informations transmises par l’établissement
L’assurance maladie organise chaque année , à partir des informations médicales de l’année n transmises en janvier n+1 un controle de la facturation des séjours en réalisant sur site , un controle minutieux des dossiers des patients , du codage des séjours et des justifications d’hospitalisation. Là encore le DIM est sollicité pour retrouver les dossiers des patients et les présenter le jour venue aux médecins contrôleurs de la répression des fraudes de l’assurance maladie
Je tiens ici à souligner un point qui me semble anormal dans la procédure du contrôle externe : je disais que le fichier de RSA envoyé en janvier était très important : c’est en effet à ce jour le seul qui sera traité en cas de contrôle externe portant sur l’année n …. Si des corrections de codage ou de factures sont réalisés sur les activités de l’année n à la suite de l’envoi de janvier n+1 , dans le cadre d’une démarche d’amélioration interne de la qualité du codage et des facturations, l’envoi par le biais de LAMDA du nouveau fichier de RSA ainsi produit en juin n+1 par exemple , en tiendra compte et les recettes seront alors ajustées ( à la hausse ou à la baisse ….) Lorsque l’assurance maladie organise le controle des séjours des établissements de la région , elle repère les séjours à controler à partir du fichier de RSA envoyé en janvier et non à partir du nouveau fichier de RSA envoyé avec LAMDA en juin .
Résultat : l’assurance maladie contrôle des séjours incorrectement facturés ou codés , que l’établissement a aussi corrigé dans son envoi de juin LAMDA, mais elle sanctionne l’établissement sur cette base et ce malgré les correctifs réalisés par l’établissement avant la venue du contrôle externe … la double peine somme toute : remboursement par LAMDA et sanction par contrôle externe …inadmissible !
Etape 8 = Etape 0 : la qualité du dossier du patient
Vous l’aurez compris , ce qui est décrit dans le dossier du patient sert à tout : optimiser les soins, traçabilité médico-légale , base de la description des séjours en code CIM10+ CCAM , produire des recettes , opposable au contrôle externe : donc un seul mot d’ordre : mettre en place une véritable politique institutionnel du dossier patient
Chers tous, je vous conseille cet article paru mi juin dans Le Point qui nous « apprend » que la qualité des dossiers médicaux laissent parfois à désirer…dans nos hôpitaux !
Quel scoop ! La nouvelle gouvernance va à n’en pas douter prendre ce problème à bras le corps , comme celui du reporting des pôles ou de l’informatisation du circuit du médicament …
Alors juste pour dire un mot sur le sujet et en paraphrasant ma concitoyenne franc comtoise : la Madeleine Proust
Quand on voit c’qu’on voit…
… et qu’on sait c’qu’on sait,
….on a bien raison d’penser c’qu’on pense
….. et puis d’ne rien dire !
N’empêche …:
Quand on voit que certains dossiers sont assimilés à de la « paperasse inutile » par certains confrères et ne sont remplis qu’à l’occasion de l’entrée par l’interne et par la lettre de sortie ( de l’interne … ) Merci les internes !
Quand on sait que le dossier du patient est le seul outil de travail vraiment partageable pour l’ensemble des professionnels de terrain dans le cadre d’une prise en charge optimale d’un patient … et que parfois il existe en autant de morceaux que d’intervenants durant le séjour . Pour mémoire , on sait aussi que le dossier est médico – légal – et maintenant économicopposable !
On a bien raison de penser que …ce qu’on pense ….
…Et dire que c’est des dossiers patient bien renseignés qui permettent de décrire de manière précise et exhaustive ce qui a été fait dans le cadre du PMSI et du coup de faire rentrer les recettes attendues face aux dépenses induites par les soins …. évidement si les dossiers sont « vides » ça va être plus dur pour les temps futurs de l’hôpital.
et de ne plus rien dire !
Celui qui a compris ces quelques bases a tout compris ! …
L’IPAQH est mort – Vive l’IPAQSS ! Ne poussez pas il y en aura pour tout le monde !
11 indicateurs de « qualité » ont fait l’objet d’un recueil généralisé en 2008 dans les établissements de santé MCO. Ces indicateurs concernent trois procédures de qualité :
1- la tenue du dossier patient se décline en 4 indicateurs :
2- la tenue du dossier anesthésique, qui recouvre un indicateur :
3- le respect des bonnes pratiques de prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë s’apprécie à travers 6 indicateurs :
Retrouvez plus de précisions sur ces indicateurs généralisables sur le site de COMPAH(Coordination pour la Mesure de la Performance et de l’ Amélioration de la qualité Hospitalière)
Au 4ème trimestre 2009, un nouveau recueil de ces indicateurs sera lancé en MCO et l’analyse concernera des dossiers du 1er semestre 2009 . Le recueil d’indicateurs de qualité dans le secteur SSR débutera sur le thème de la tenue du dossier du patient . Comme en MCO, ce thème sera décliné en plusieurs indicateurs :
Une expérimentation sur une centaine d’établissements est actuellement en cours, et la généralisation est prévue pour le dernier trimestre 2009. En 2010, une extension sera faite à l’activité de psychiatrie et en HAD.
Retrouvez plus de précisions directement sur le site de l’HAS
A vos archives ! lol ….jaune tout de même !
La Loi du 04 mars 2002 consacre dans le chapitre premier, sous le titre « Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté », le droit du patient à l’information et détaille les diverses situations dans lesquelles il s’exerce. C’est l’aboutissement d’une évolution confirmant une demande de plus en plus forte du corps social à plus d’autonomie et à une meilleure information.
Cette évolution avait été prise en compte par le code de déontologie de 1995 (article 35) et par la jurisprudence de la Cour de cassation ces dernières années. Plusieurs décisions posent en principe , hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques des investigations et des soins qu’il lui propose de façon à y donner un consentement ou un refus éclairé. Les articles du code de la santé publique, introduits par la loi du 4 mars 2002, sont fortement inspirés des règles déontologiques et de cette jurisprudence.
Le droit du patient à l’information s’exerce a priori à l’occasion des soins et postérieurement à l’acte médical ou au cours du traitement de la maladie, par l’accès aux informations établies et détenues par le professionnel ou l’établissement de santé. Ces deux temps de l’information sont indissociables, la bonne qualité du premier facilitant l’exercice du deuxième. Le principe et les modalités sont posés à l’article L.1111-2 du code de la santé publique ; son importance justifie que, malgré sa longueur, il soit cité dans son entier : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L.1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information sont établies par la haute autorité de la Santé (Elaboration info au patient HAS 2005) et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »