L’OMS décrit désormais les insuffisances rénales chroniques dans un cadre plus large de  « maladie rénale chronique » et propose de coder en plus la maladie sous- jacente éventuelle. Cette modification s’accompagne de la mise à jour de tous les codes N18.– lorsqu’ils sont référencés comme code dague au sein des autres chapitres de la CIM.

Les différents stades sont définis en fonction de la filtration glomérulaire (FG) :

• N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1 : Lésion du rein avec FG égale ou supérieure à 90 ml/min ;
• N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2 : Lésion du rein avec FG entre 60 ml/min et 89 ml/min ;
• N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3 : Lésion du rein avec FG entre 30 ml/min et 59 ml/min ; Insuffisance rénale chronique modérée
• N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4 : Lésion du rein avec FG entre 15 ml/min et 29 ml/min ; Insuffisance rénale chronique sévère
• N18.5 Maladie rénale chronique, stade 5 : Lésion du rein avec FG inférieure à 15 ml/min. Insuffisance rénale chronique terminale.

Apoplexie urémique† (I68.8*)
Démence urémique† (F02.8*)
Neuropathie urémique† (G63.8*)
Paralysie urémique† (G99.8*)
Péricardite urémique† (G99.8*)
Rétinite rénale† (H32.8*)
Stade terminal de maladie rénale :
• SAI
• après échec de greffe du rein
• avec dialyse
• sans dialyse ou transplantation
Urémie chronique

Source fascicule spécial 2010

Bien sur ces  » nouvelles » définitions rappelées aux praticiens n’ont rien de nouveau . L’ANAES les publiait déjà en 2002 dans plusieurs documents permettant de poser le diagnostic de l’insuffisance rénale . Je vous livre ici le docuement de synthèse bien utile pour les « apprentis » médecins

• irc_chez_ladulte_2002_-_synthese

Bonne lecture

Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient. Donc finalement c’est simple !

La difficulté pour le praticien à décrire le séjour repose donc essentiellement sur sa propension à écrire dans le dossier médical tout au long du séjour … si le recueil des informations médicales est réalisé au fur et à mesure du séjour : le « PMSI  » est fait avant le compte rendu d’hospitalisation ( c’est somme toutes assez simples depuis la V11:  le  motif d’admission = DP et toutes les autres pathologies prises en charge = DAS ( y compris les complications survenues durant le séjour)

Ce qui est certain c’est que personne ne peut inventer ce qui n’est pas écrit ! Pas plus le DIM que la secrétaire du service …seul le soignant sait ce qu’il a pris en charge

Un rappel de la législation en vigueur

Conformément aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :

• les données sont recueillies, pour chaque patient, par le praticien responsable de la structure médicale ou médicotechnique ou par le praticien ayant dispensé des soins au patient, et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;

• le praticien responsable d’une structure médicale ou médicotechnique ou le praticien ayant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.

Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans le cadre des contrôles prévus par les articles L. 162-22-17 et L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, il doit en outre être en mesure d’assurer le rapprochement entre le dossier médical du patient et le numéro du RSS correspondant.

S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :

• que le directeur est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement de santé ;

• que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (services administratifs, médecin responsable de l’information médicale, médecins responsables des soins…).

Source ATIH: Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie applicable au 1er mars 2010 page 36

Une vieille idée d’une série d’articles m’amène à reprendre mot à mot ( avec quelques compléments en italique ) les définitions médicales qui sont publiées ici et là sur le site de l’ATIH , Agora ou ailleurs . Pour débuter la série , je vous propose un zoom sur la malnutrition . Thème publié et sujet à débat dans nos établissements … « ça devient compliqué de coder , il faut être médecin DIM pour coder » ….mais pas du tout ! C’est une affaire clinique à 100% ; la preuve ci dessous …

La CIM-10 classe les états de malnutrition dans le groupe E40–E46 :

• E40 Kwashiorkor ;
• E41 Marasme nutritionnel ;
• E42 Kwashiorkor avec marasme ;
• E43 Malnutrition protéinoénergétique grave, sans précision ;
• E44.0 Malnutrition protéinoénergétique modérée ;
• E44.1 Malnutrition protéinoénergétique légère ;
• E46 Malnutrition sans précision

Elle range sous le terme générique de malnutrition un groupe d’affections résultant d’une carence d’apport ou d’une désassimilation protéinoénergétique : on doit donc l’entendre dans le sens restreint de dénutrition. Dans un rapport publié en septembre 200348, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en a donné une définition : « la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. »

Cette définition distingue clairement « l’amaigrissement […] de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale » et sa nature éventuellement volontaire.

Dans le même rapport, l’ANAES a établi les critères permettant d’évaluer la dénutrition protéinoénergétique des adultes hospitalisés, tous âges confondus. Elle a en effet estimé que la définition fournie par la CIM-10, reposant sur des critères statistiques, « n’est pas opérationnelle en l’absence de données représentatives de la distribution du poids par tranche d’âge et par sexe […] en France. »
La Haute Autorité de santé a révisé les critères permettant d’évaluer la dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée dans un rapport publié en avril 2007. Ces critères sont ici résumés et rappelés par l’ATIH : Correctif_malnutrition 14_01_10.

1) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’au moins un des critères suivants.

Chez les patients âgés de moins de 70 ans :

• perte de poids égale ou supérieure à 10 % par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;

• perte de poids égale ou supérieure à 5 % en 1 mois par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;

• indice de masse corporelle (IMC) inférieur ou égal à 17 kg/m² ;

• si le dosage est réalisé et en l’absence de syndrome inflammatoire :

– albuminémie inférieure à 30 g/l ; ( dans le sérum sanguin, l’albuminémie (taux d’albumine dans la sang) représente environ 40 à 50 g/L.)

– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 110 mg/l. La préalbumine a une demi-vie plus courte que l’albumine ( 2 jours contre 20 ) ce qui la rend plus réactive en cas de dénutrition  ( normes 0. 1 à 0.4 g/l)

Chez les patients âgés de 70 ans et plus :

• perte de poids égale ou supérieure à 5 % en 1 mois, ou égale ou supérieure à 10 % en 6 mois ;

• IMC inférieur à 21 kg/m2 ;

• albuminémie inférieure à 35 g/l50.

2) Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur la présence d’au moins un des critères suivants.

Chez les patients âgés de moins de 70 ans:

• perte de poids égale ou supérieure à 15 % en 6 mois, ou égale ou supérieure à 10 % en 1 mois par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;

• si le dosage est réalisé et en l’absence de syndrome inflammatoire :

– albuminémie inférieure à 20g/l
– préalbuminémie (transthyrétinémie) inférieure à 50 mg/l.

Chez les patients âgés de 70 ans et plus :

• perte de poids égale ou supérieure à 10 % en 1 mois, ou égale ou supérieure à 15 % en 6 mois ;

• IMC inférieur à 18 kg/m2 ;

• albuminémie inférieure à 30 g/l50.

L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères. Les éléments clinique permettant le codage de l’un de ces codes doivent être clairement présents dans le dossier du patient

La classification de l’OMS de l’état nutritionnel chez l’adulte en fonction de l’IMC est disponible sur le site de l’OMS et sa version française

Pour vous aider dans votre quotidien , le Mini Nutritionnal Assessment (MNA®) reste un test aisée à réaliser ; en voici une version « allégée » offerte par l’URML de Bretagne MNA , ainsi que le mode d’emploi proposé par Nestlé ® MNAcomplet

Retrouvez le nomogramme de l’IMC ou comment lier le risque pour la santé à l’IMC ( site santé canada) et un calculateur d’IMC en ligne

Je vous propose également un document précieux réalisé par mon ami Jérome Talmud , avec son accord , relatif aux troubles de la nutrition élargis.Merci Jérome

• JT 2008 INFO RESPI FICHE PMSI nutrition