Le nouveau guide du contrôle externe MCO fait débat   Mise à jour récente !


Le nouveau guide des contrôles de l’AM qui finalement demande au DIM de faire le travail des médecins conseils avant leur arrivée fait des vagues …

Je vous livre la version 2 de ce guide en cours de discussion âpre, parce qu’il me semble intéressant de le partager largement auprès du plus grand nombre de DIM

Bonjour à toutes et à tous,

En rapport avec le nouveau guide des contrôles de l’AM, vous trouverez ci-joint un argumentaire que nous avons envoyé à la FHF sur une action du collège des DIM de CHU, et qui a donné lieu à un courrier au Directeur de l’AM affirmant une position commune de 3 fédérations (FHF, FEHAP, UNICANCER).

De ce fait, la réunion du 9 novembre organisée par l’AM pour discuter de ce nouveau guide a permis d’écarter sa mise en application immédiate et de partir sur un travail plus participatif pour refondre les contrôles et le guide.

Sachant que certains établissements ont pu faire l’objet de pressions pour la mise en œuvre avant l’heure de ce nouveau guide, sur la base de l’information erronée que les fédérations l’auraient validé, il est important de diffuser autour de vous qu’il n’en est rien et qu’il convient en l’état de ne pas accepter (contre votre gré) ces nouvelles modalités de contrôle telles que souhaitées par l’AM.

Bien amicalement.

Dr. Gabriel Nisand

Président de la SoFIMe

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Ci dessous le courrier de la FHF signé des trois fédérations 

Madame la Déléguée Régionale, Monsieur le Délégué régional,

Il y a quelques semaines, les Fédérations Hospitalières, dont la Fédération Hospitalière de France, ont reçu, pour concertation, un nouveau guide des contrôles externes de facturation T2A pour le champ de la médecine de la chirurgie et de l’obstétrique. Alors que ce guide n’est encore qu’à l’état de projet et n’a, par conséquence, pas été porté officiellement à la connaissance des établissements de santé et de leurs médecins DIM, certains médecins contrôleurs de la CNAM avaient malgré tout, dans certains hôpitaux, engagé la mise en œuvre de ces nouvelles modalités de contrôle.

Or, ce projet de guide prévoit un changement profond des modalités de contrôle qui sont lourds de conséquences pour nos établissements. En effet, la généralisation des nouvelles modalités de contrôles envisagées par la CNAM induirait un transfert de charge très lourd des médecins contrôleurs de l’Assurance Maladie vers l’établissement de santé et plus particulièrement son département d’information médicale, en contradiction totale avec le mouvement de simplification des procédures que la Ministre de la Santé a récemment appelé de ses vœux. Les retours que nous ont transmis certains hôpitaux publics qui ont pu connaître cette nouvelle méthode expérimentale sont en effet unanimes sur le fait que si cette méthode nécessite moins de temps de présence sur site aux médecins-contrôleurs de l’Assurance Maladie, elle a l’énorme inconvénient d’être extrêmement chronophage pour les médecins-DIM. Cette méthode remet par ailleurs en cause le principe de la prise en compte de l’ensemble du dossier patient pour vérifier le bien-fondé du codage qui en est fait, alors que, selon le code de santé publique, c’est bien le dossier patient qui reste la référence. Vous trouverez ci-joint une note préparée par les équipes de la FHF qui détaille les problématiques posées par les nouvelles modalités de contrôle: Note sur les controles externes

La semaine dernière, les fédérations ont répondu à l’invitation de la DACCRF (Direction de l’Audit, du Contrôle Contentieux et de la Répression des Fraudes) de la CNAMTS afin d’échanger sur les nouvelles modalités de contrôle externe et notamment sur un projet de guide qui nous avait été soumis. La FHF, la FEHAP et Unicancer avaient au préalable souhaité partager leurs analyses et définir une position commune pour engager des discussions avec l’Assurance maladie et ont adressé un courrier commun au Directeur Général de la CNAM (guide contrôle T2A MCO courriers fédé).

A l’occasion de la réunion du 9 novembre dernier à la CNAMTS, la directrice de la DACCRF s’est montrée attentive aux remarques des fédérations et aux problèmes soulevés et s’est engagée à planifier un certain nombre de réunions de travail sur la rédaction du nouveau guide.

Le point à ce jour acté de façon ferme est que la nouvelle procédure de contrôle, expérimentée dans quelques établissements depuis 2014 se poursuit et va se poursuivre et être proposée à d’autres établissements mais seulement à ceux qui seraient volontaires. Ainsi, chaque établissement est libre de choisir la méthode de contrôle, soit celle en vigueur actuellement soit celle proposée par la CNAMTS dans le cadre de l’extension de l’expérimentation. LA CNAMTS s’est engagée de son côté à rappeler à ses médecins contrôleurs le libre choix de la méthode laissé aux établissements.

Dans l’immédiat, la FHF, la SOFIME et le collège des DIM de CHU recommandent aux hôpitaux publics de ne pas accepter les nouvelles modalités de contrôle et d’en rester à la procédure actuellement en vigueur, le temps que les Fédérations et la CNAM définissent une procédure plus en phase avec les réalités de terrain et avec le souci de simplification. A cette fin, le projet de guide va être revu en profondeur par les Fédérations et la CNAMTS à l’occasion de réunions de travail prévues dès le début 2018.

 Je vous remercie par avance de bien vouloir diffuser largement ce message à vos établissements MCO.

Bien entendu, les équipes de la FHF restent à votre écoute [] pour recueillir vos remarques ainsi que les difficultés éventuelles rencontrées dans vos échanges avec les équipes de contrôle.

Bien cordialement,

Cédric ARCOS
Délégué Général FHF par intérim