La facturation erronée des hôpitaux vue par la Cour des comptes


Publié le 07/06/17 – 13h56 – HOSPIMEDIA

Les contrôles menés par l’Assurance maladie, l’ATIH ou les ARS sur les prestations hospitalières n’ont qu’une portée extrêmement limitée, à en croire la Cour des comptes, d’où un « risque élevé » de fausses facturations. C’est la deuxième année consécutive que cet écueil est soulevé dans le rapport de certification des comptes de la branche maladie.

Pour la quatrième année consécutive, la Cour des comptes a certifié l’intégralité des comptes des entités du régime général de la Sécurité sociale, déficitaires de 4,13 milliards d’euros en 2016. Ce constat s’accompagne de six réserves prononcées sur la branche maladie et de trois autres sur les comptes annuels de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), souligne la cour dans son rapport annuel publié ce 7 juin (2017-rapport-certification-securite-sociale (pdf) ) . Soit une réserve supplémentaire dans le premier cas par rapport à 2015 alors que le nombre demeure à l’identique dans le second.

La trop « faible portée » des contrôles T2A

En soi, la Cour des comptes maintient à l’identique les cinq réserves d’ores et déjà énoncées l’an dernier sur la branche maladie, notamment le « risque élevé » de paiements erronés dans les règlements hospitaliers, réserve dénoncée pour la première fois en 2015. Car, comme sur l’exercice 2015, de nombreuses « limites » perdurent s’agissant des contrôles opérés aussi bien a priori qu’a posteriori sur la valorisation et la facturation des prestations d’hospitalisation, d’où cette incertitude comptable à nouveau soulevée par la cour.

« D’une part, les contrôles réalisés sur les données administratives et médicales par l’application de validation des données des établissements, gérée par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), ont une portée limitée, note la cour.

D’autre part, les contrôles effectués par les caisses [d’assurance maladie] sur les arrêtés de versement ne portent que sur la conformité des montants mentionnés aux données d’activité validées par les établissements. »

L’absence de nouveaux référentiels de maîtrise des risques

Outre les errements observés dans les règlements hospitaliers, la Cour des comptes reconduit donc quatre autres réserves soulevées en 2015 sur la branche maladie. Elles portent sur :

–          le dispositif national de contrôle interne ;

–          le contrôle interne des prestations en nature en facturation directe ;

–          les indemnités journalières maladie et maternité ainsi que les pensions d’invalidité ;

–          la justification des comptes.

Car si la branche a su poursuivre en 2016 les travaux de rénovation de son dispositif de contrôle interne, ceux-ci n’ont cependant « pas donné lieu à la diffusion de nouveaux référentiels de maîtrise des risques« , déplore la cour. Au passage, celle-ci émet une nouvelle réserve critiquant la présence d’un produit de contribution sociale généralisée (CSG) notifié sans base juridique — et donc « à tord » — par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) dans le compte de résultat de la branche maladie.

Or, comme le rappelle la Cour des comptes, les données administratives et médicales transmises par les hôpitaux sont « affectées par des risques d’inexactitude et de défaut d’exhaustivité » liés aux « limites » de l’outil de consultation des droits des patients et aux « lacunes » des systèmes d’information et du contrôle interne des établissements. Ainsi, et malgré « une proportion élevée d’anomalies détectées dans les séjours contrôlés« , le dispositif de contrôle et de sanction des irrégularités observées dans la T2A demeure « de faible portée« , ajoute la cour. Elle pointe : un nombre peu élevé de séjours contrôlés (0,7% des séjours facturés) ; l’exclusion du périmètre de contrôle de plusieurs pathologies à la demande des tutelles ; le faible montant des sanctions financières prononcées par les ARS ainsi que leur caractère tardif.

De « nombreuses anomalies » sur les prestations externes

Quant aux contrôles des actes et consultations externes facturés directement par les hôpitaux, soit 1,3 milliard d’euros en 2016, eux aussi restent « limités« , en particulier ceux réalisés a posteriori. Les critiques de la Cour des comptes touchent aussi aux contrôles opérés par les caisses d’assurance maladie sur les soins en facturation directe (actes et consultations externes, médicaments rétrocédés…). Certes, ceux-ci « détectent de nombreuses anomalies et permettent d’améliorer la fiabilité des paiements aux établissements » mais les contrôles a priori ne permettent pas, par exemple pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME), de bloquer les factures ne mentionnant pas le code de l’acte prévu par la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ils ne permettent également pas de vérifier le montant du tarif journalier de prestation (TJP) facturé par les établissements pour les séjours. Et « les contrôles a posteriori sur les pièces justificatives, portant sur des échantillons représentant un volume peu important de factures, ne sont pas réalisés sur les factures d’actes et consultations externes des établissements passés en facturation directe pour l’ensemble de leur activité externe« .

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