Communiqué de presse du Cnim


Le Collège National de l’Information Médicale (CNIM) ainsi que le Collège des médecins DIM de CHU souhaitent exprimer leur désaccord avec la prise de position contre un amendement proposé au PLFSS, d’un syndicat qui laisse entendre qu’il représente l’ensemble ou la majorité de la profession des médecins de DIM. Cet amendement semblait au contraire constituer un premier pas vers un assouplissement du dispositif des contrôles externes de l’Assurance Maladie.

Un groupe de travail national a rassemblé les expertises métiers médicales, financières et juridiques pour une réelle analyse technique et pluridisciplinaire de ce dispositif, et ses travaux ont été présentés aux instances des établissements et à toutes les fédérations d’établissement.
Nous déplorons que la déclaration de ce syndicat s’inscrive en dehors de toute concertation  avec ce groupe de travail national sur les contrôles externes et que, dans le même temps, celle-ci laisse supposer qu’il s’agirait d’une position largement partagée par les médecins de DIM, et par ailleurs et surtout que les conséquences de cette prise de position aient pu empêcher des progrès dans les modalités de réalisation des contrôles de l’assurance maladie.

Sur la forme, nous rappelons que ce syndicat ne s’exprime qu’au nom de ses adhérents. Ceci limite la portée de la déclaration, qui de fait, ne peut se prévaloir ni de l’expertise des CHU et des gros établissements, ni d’un avis unanimement partagé par la profession.

Sur le fond, tous les professionnels du domaine (médecins, directeurs, juristes) s’accordent pour insister sur la gravité de la situation actuelle et l’urgence d’un changement d’orientation des contrôles afin de revenir à un esprit inscrit dans le cadre du nouveau système de financement des établissements de santé (T2A) .

Cette remise en cause des modalités des contrôles et non de leurs principes n’est pas nouvelle, et à titre exemple « lors du forum co-organisé par le CNIM et la Fédération Hospitalière de France (FHF), au salon Hôpital Expo-Intermedica en Mai 2010, plusieurs participants ont exprimé l’incompréhension des équipes confrontées aux contrôles diligentés par l’Assurance Maladie.
Cette incompréhension porte sur de nombreux points, à titre d’exemple :

Le ciblage des établissements réalisé grâce à des atypies détectées au moyen d’outils statistiques : un ciblage « inéquitable » entre établissements car visant une part de l’activité sur laquelle l’assurance maladie peut « éventuellement » récupérer des prestations indues et non sur celle où l’établissement « sous-code ». Il a été déploré
également que le ciblage ne porte par sur l’ensemble de l’activité de l’établissement mais uniquement le champ d’activité « atypique », et met en cause l’idée d’un contrôle exercé sur un échantillon de dossiers statistiquement représentatif.
L’absence de référentiels opposables permettant de trancher l’hétérogénéité des appréciations des médecins-conseils voire de mettre un terme à la remise en question des diagnostics ou de la pertinence de la prise en charge.
Le fait que la procédure de contrôle et de sanctions soit perçue comme « faussement contradictoire » par les établissements, l’assurance maladie pouvant apparaître comme juge et partie dans le cadre de la procédure. Il a été suggéré, à ce titre, la mise en place d’une instance de recours technique permettant aux établissements de contester la
sanction, plutôt que d’avoir recours au contentieux juridique, soit devant le tribunal administratif soit devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (Tass), selon la nature de la décision. » (1)

Aussi, l’amendement cité, s’il ne corrigait pas l’ensemble des problèmes, ne pouvait être considéré que comme une première disposition qui allait dans le sens d’un nécessaire apaisement.
Il ne pouvait ni ne peut se comprendre, de notre point de vue, comme une pénalisation de l’action du médecin de DIM, mais plutôt comme une possibilité laissée à l’établissement de redresser une erreur avant qu’elle ne soit considérée comme une faute, et de ce fait de distinguer notamment l’erreur de la faute intentionnelle.

(1) dépêche APM « vg/ab/APM polsan VGNEL002 21/05/2010 17:33 ACTU « du
21/05/2010

Dr Bernard GARRIGUES  CNIM et  Dr Gabriel NISAND  Collège des DIM de CHU

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