Le DIM pour « les nuls »


Je propose aux lecteurs assidus de ce site, mais qui ignorent encore les coulisses techniques du DIM, un petit résumé de ce travail concernant les informations d’activité médicales dites « pompeusement » les données PMSI

Chaque  hospitalisation  fait l’objet d’une description médicale par le praticien ayant décidé cette hospitalisation et ayant pris en charge le patient.

La description des séjours se fait en premier lieu au sein du dossier du patient , qui est de fait l’outil de travail de tous les soignants , la plateforme d’échanges d’informations relatives aux soins : qui dit échange d’information , dit recueil d’informations et partage  !

Dans le cycle « classique » de vie du dossier de patient ( regroupant dossier médical et dossiers de soins ) , un compte rendu d’hospitalisation est rédigé au fil du séjour ( loi du 04/03/2002) et une lettre de sortie est dictée et envoyée au médecin de ville afin d’organiser la continuité des soins ( dans les 7 jours suivant la sortie conformément à une circulaire de 1974 ) . Le Compte rendu d’hospitalisation reprend toutes les informations utiles à la continuité des soins , notamment dans l’hypothèse d’une mutation du patient entre 2 services de spécialités différentes ou lors d’une réhospitalisation : il décrit ainsi les prises en charge du séjour et peut donc servir de base de travail aux étapes suivantes ( 1 puis 2 )

Cette description existe dans tous les champs d’activité : médecine chirurgie ou obstétrique (MCO) , mais aussi en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie

Etape 1 : Extraction des informations médicales :

La première étape va consister à repérer au sein du dossier du patient les pathologies prises en charge, ou les investigations ou thérapeutiques mises en place durant cette hospitalisation

Etape 2 : Hiérarchisation des informations médicales codées

Les diagnostics médicaux décrits et codés doivent être hiérarchisés conformément aux écrits « du Guide » en vigueur décrivant les règles de description des informations médicale en MCO, en SSR, ou en psychiatrie , selon le champ d’activité de prise en charge du patient : en gros en MCO , il « suffit » de choisir le motif d’admission pour décrire le DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) , toutes les autres prises en charge ( surveillance, traitement, découverte diagnostic) sont décrites sous forme de DIAGNOSTICS ASSOCIES (DA) . Les antécédents guéris ne sont jamais décrits comme des maladies prises en charge , donc ne sont jamais codées et hiérarchisées en DA.

Cette étape est réalisée idéalement par le praticien ayant décrit le séjour . La délégation de cette étape sur des personnes n’ayant pas participé aux soins aboutit toujours à une perte de temps décuplée

Pour les amateurs de sensations fortes : voici les Guides des 3 champs :

Etape 3 : Codage des informations médicales

Cette description en « termes médicaux » ( ex simple : on ne parle pas de maux de tête mais de céphalées )  fait ensuite l’objet d’une codification à l’aide de la classification internationale des maladies (CIM10 car 10ème version) « francisées » ( donc avec pleins de nouveautés chaque année : disponible sur le site de l’Agence « Nationale » Technique de l’Information Hospitalière ) , grâce notamment

  1. aux évolutions du « moteur » de groupage ( voir plus loin)
  2. aux souhaits des sociétés savantes ou de institut national de veille sanitaire de repérer telles ou telles pathologies
  3. à l’OMS qui publie ce « bel » ouvrage

Selon l’organisation existante  dans l’établissement , cette phase de codage des informations décrites est réalisée soit par le personnel soignant ou administratif . Parfois un formulaire spécifique de recueil est adressé au DIM pour codage . Je ne parlerais pas ici des enjeux portant sur la (non-) qualité de la description des informations médicales décrites.

Pour mémoire , des actes médicaux peuvent être réalisés au cours du séjour; ils seront décrit à l’aide de code de la classification commune des actes médicaux ( CCAM) : ex : appendicectomie par laparotomie ( HFFA011) , IRM( ACQJ002), electrocardiogramme (DEQP003)

Etape 4 : Saisie et groupage  :

L’information médicale codée et hiérarchisée est ensuite saisie dans le système d’information (SIH) de l’établissement sanitaire de santé . Il existe de nombreuses solutions informatiques payantes qui proposent cette interface de saisie + ou – accompagnée d’une « tour de contrôle qualité  » permettant de vérifier cohérence et qualité des informations saisies.

L’information saisie est traitée informatiquement par un algorithme de groupage ( le « moteur » de groupage ) qui permet de décrire la prise en charge d’un séjour sous la forme d’un Groupe homogène de malades

Etape 5 : Extraction ,anonymisation et envoi des informations saisies

Afin de déclarer toute l’activité de l’hôpital ,  l’information saisie est extraite, anonymisée et envoyée sous la forme d’un fichier de RSA ( résumé standardisé ( en format ) anonymisé) sur la plateforme internet de l’ATIH grâce à diverses utilitaires fournis par le SIH et l’ATIH

Cette envoi numérique est validée par l’établissement, la région et l’ATIH .

L’information ainsi déclarée , et validée a finalement plusieurs utilitées:

  • le casemix décrit l’éventail des cas traités de l’hôpital ( ou de la clinique)  sous forme de Groupes Homogènes de malades (GHM), ou de catégorie majeures diagnostics (CMD)
  • la recette de l’hôpital est facilement calculable: chaque GHM ayant une valeur en euros publiée chaque année par Arrêté
  • Justifie d’une activité relevant d’une autorisation particulière ( ex : réanimation, soins palliatifs , néonatalogie …)
  • permet aux tutelles régionales d’avoir une vision territoriale de l’offre de soins

L’envoi de ces informations est mensuel en MCO, trimestriel en SSR et en psychiatrie . Il est cumulé à chaque envoi afin de permettre de « récupérer » ce qui n’était pas codé le mois précédent ( séjour long, retard de codage…)

L’envoi annuel des informations d’activité de l’année n est réalisé en MCO au plus tard le dernier jour du mois de janvier de l’année n+1 . Ce fichier d’envoi est TRES IMPORTANT .

Il doit être archivé par le DIM pour être remis au médecin coordonnateur en cas de contrôle de l’assurance maladie . J’y reviendrais un peu plus loin.

Etape 6 : Lamda :

Il reste possible pour un établissement d’envoyer , durant une période de 2 années, via une procédure réglementaire strict , des informations médicales relatives à l’activité de l’année n : l’établissement de santé peut ainsi envoyer des séjours non codés de l’année n,  mais aussi renvoyer des séjours recodés après un contrôle qualité codage ou facture interne …

Cette procédure s’appelle LAMDA ; elle doit faire l’objet d’une demande de la part de la direction de l’établissement à l’Agence Régionale d’Hospitalisation ( ARS … de santé à compter d’avril 2010) et d’un accord de cette tutelle. Depuis qu’elle existe , les réponses des tutelles semblent variables selon les régions et du coup certaines directions d’établissements « oublient » de faire la demande …

Etape 7 : Le contrôle par l’assurance maladie des informations transmises par l’établissement

L’assurance maladie organise chaque année , à partir des informations médicales de l’année n transmises en janvier n+1 un controle de la facturation des séjours en réalisant sur site , un controle minutieux des dossiers des patients , du codage des séjours et des justifications d’hospitalisation. Là encore le DIM est sollicité pour retrouver les dossiers des patients et les présenter le jour venue aux médecins contrôleurs de la répression des fraudes de l’assurance maladie

Je tiens ici à souligner un point qui me semble anormal dans la procédure du contrôle externe :  je disais que le fichier de RSA envoyé en janvier était très important : c’est en effet à ce jour le seul qui sera traité en cas de contrôle externe portant sur l’année n …. Si des corrections de codage ou de factures sont réalisés sur les activités de l’année n à la suite de l’envoi de janvier n+1 , dans le cadre d’une démarche d’amélioration interne de la qualité du codage et des facturations,  l’envoi par le biais de LAMDA du nouveau fichier de RSA ainsi produit en juin n+1 par exemple , en tiendra compte et les recettes seront alors ajustées ( à la hausse ou à la baisse ….)  Lorsque l’assurance maladie organise le controle des séjours des établissements de la région , elle repère les séjours à controler à partir du fichier de RSA envoyé en janvier et non à partir du nouveau fichier de RSA envoyé avec LAMDA en juin .

Résultat : l’assurance maladie contrôle des séjours incorrectement facturés ou codés , que l’établissement a aussi corrigé dans son envoi de juin LAMDA, mais elle sanctionne l’établissement sur cette base et ce malgré les correctifs réalisés par l’établissement avant la venue du contrôle externe … la double peine somme toute : remboursement par LAMDA et sanction par contrôle externe …inadmissible !

Etape 8 = Etape 0 : la qualité du dossier du patient

Vous l’aurez compris , ce qui est décrit dans le dossier du patient sert à tout : optimiser les soins, traçabilité médico-légale , base de la description des séjours en code CIM10+ CCAM , produire des recettes , opposable au contrôle externe : donc un seul mot d’ordre : mettre en place une véritable politique institutionnel du dossier patient

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