Insuffisance rénale chronique : définitions, outils, codage


La haute autorité en santé a rédigé en 2002 des recommandations sur l'insuffisance rénale chronique (codage N18.-) : le texte est disponible ici ( à peine 3 pages fortement utiles )

Définition

C'est l'atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale, et donc de la filtration glomérulaire.

Causes et facteurs de risque en faveur de la chronicité

  • diabète,
  • hypertension artérielle,
  • maladie athéromateuse,
  • infections urinaires hautes récidivantes,
  • uropathie
  • prise chronique ou antérieure de médicaments potentiellement néphrotoxiques
  • existence antérieure d’une protéinurie, d’une hématurie, d’une créatininémie élevée
  • existence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative, d’une hypocalcémie
  • existence d’une diminution de la taille des reins à l’échographie sauf si la maladie rénale initiale est un diabète,une amylose, une polykystose rénale
  • d’une lithiase,
  • d’une maladie systémique ou auto-immune,
  • de goutte,
  • exposition à des toxiques professionnels : plomb, cadmium

Les signes de la maladie

L'insuffisance rénale chronique est très longtemps asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, il s'agit de :

  • HTA,
  • souffle vasculaire sur les axes artériels,
  • disparition de pouls périphériques,
  • péricardite, insuffisance cardiaque, HTA
  • oedèmes,
  • reins palpables,
  • obstacle urologique (globe vésical, touchers pelviens),
  • signes extrarénaux de maladie systémique
    • Une asthénie avec anémie et amaigrissement ;
    • Une polyurie ;
    • Des troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, hémorragies digestives ;
    • Des troubles neurologiques : multinévrite avec impatience des jambes, fatigue des mollets, paresthésies (fourmillements dans les jambes), impotence des membres inférieurs.
    • Dans les cas très sévères, on note des troubles psychiques avec confusion mentale, désorientation, torpeur…
    • Des troubles osseux : ostéodystrophie rénale : douleurs osseuses, hyperparathyroïdie secondaire, ostéomalacie ;
    • Des crises de goutte ;
    • Des troubles cutanés : infections cutanées, prurit ;
    • Des infections urinaires.
  • A un stade plus avancé, l'anémie provoque une pâleur jaunâtre, une tachycardie, une mauvaise tolérance à l'effort, une asthénie et des troubles sexuels.

Examens et analyses complémentaires

Pour rendre compte de la relation créatinine plasmatique-filtration glomérulaire et pour d’autre part tenir compte de la masse musculaire et éviter les erreurs liées à un recueil urinaire, il est communément proposé d’estimer la clairance de la créatinine à partir notamment de la formule de Cockcroft et Gault , la plus utilisée et la mieux validée depuis 1976 : Le débit de la filtration glomérulaire doit être < 60 ml/min/1,73 m2 , et vérifié sur une 2e estimation du DFG : DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids en kg/créatininémie en μmol/l] x k, avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, âge en années. Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,84 pour l’obtenir en μmol/l

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  • L'urée sanguine s'élève rapidement. La créatinine sanguine augmente aussi tandis que sa clearance diminue. L'hyperuricémie est fréquente.
  • L'anémie est constante au cours de l'insuffisance rénale chronique (sauf en cas de polykystose).
  • L'hyperkaliémie peut être mortelle.
  • L'acidose métabolique, les déséquilibres hydro-électrolytiques, les troubles phosphocalciques (hypocalcémie, hyperphosphorémie) sont importants.
  • L'abaissement des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive détecte la neuropathie périphérique sensitivo-motrice.

La performance de ce calcul est moins bonne dans les circonstances suivantes :

  • enfant,
  • obésité,
  • femme enceinte,
  • cirrhose avec ascite.

Mais une valeur inférieure à 80 ml/mn traduit une insuffisance rénale avec une grande sensibilité et la reproductibilité dans le temps pour un patient permet de suivre une insuffisance rénale modérée connue.

Chez l'enfant, on utilise la formule de Schwartz pour calculer le DFG à partir de la taille et de la créatininémie :

  • Pour une créatininémie exprimée en µmol/l DFG (ml/min/1,73 m2) = k x taille (cm) / créatininémie (µmol/l)
  • Pour une créatininémie exprimée en mg/l DFG (ml/min/1,73 m2) = k x taille (cm) / créatininémie (mg/l) x 8,84

Les valeurs de k sont

  • chez le nouveau-né prématuré = 29,
  • chez le nouveau-né à terme et avant l'âge de 1 an, = 40
  • pour les enfants de 2 à 12 ans = 49
  • pour les filles de 13 à 21 ans = 49
  • pour les garçons de 13 à 21 ans. = 62

Calcul de la clairance en ligne pour l'enfant

Résultats

  • Chez l'enfant de moins de 40 kilos, une créatininémie supérieure à 70 µmol/l (7,9 mg/l) en l'absence de signes biologiques de déshydratation a toute chance de correspondre à une insuffisance rénale débutante.
  • Chez un enfant de plus de 2 mois, une clairance de la créatinine, calculée par la formule de Schwartz, inférieure à 60-70 ml/min/1,73m2 correspond à une insuffisance rénale débutante.
  • Une clairance de la créatinine entre 20-30 et 5-10 ml/min/1,73m2 correspond à une insuffisance rénale grave.

Classification proposée de maladie rénale chronique et de sévérité d'insuffisance rénale

  1. Stade 1 Maladie rénale chronique* (code CIM10 : N188) ; DFG (ml/min/1,73m2) >=60 avec DFG >= 60
  2. Stade 2 Insuffisance rénale modérée (N188) ; DFG (ml/min/1,73m2) 30-59
  3. Stade 3 Insuffisance rénale sévère (N188) ; DFG (ml/min/1,73m2) 15-29
  4. Stade 4 Insuffisance rénale terminale (N180) DFG (ml/min/1,73m2) < 15 ou traitement de suppléance (dialyse ou transplantation)

*anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques
Les recommandations de l’ANAES de 1996 : « indications de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale chronique » sont ici rappelées : « le traitement par dialyse doit être débuté lorsque apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance rénale chronique terminale, soit, habituellement lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 ml/min. Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 ml/min, le traitement doit être débuté ».

Ce résumé n'est par définition non exhaustif , aussi je vous invite à consulter les recommandations de l'HAS

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