Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient. Donc finalement c’est simple !

La difficulté pour le praticien à décrire le séjour repose donc essentiellement sur sa propension à écrire dans le dossier médical tout au long du séjour … si le recueil des informations médicales est réalisé au fur et à mesure du séjour : le « PMSI  » est fait avant le compte rendu d’hospitalisation ( c’est somme toutes assez simples depuis la V11:  le  motif d’admission = DP et toutes les autres pathologies prises en charge = DAS ( y compris les complications survenues durant le séjour)

Ce qui est certain c’est que personne ne peut inventer ce qui n’est pas écrit ! Pas plus le DIM que la secrétaire du service …seul le soignant sait ce qu’il a pris en charge

Un rappel de la législation en vigueur

Conformément aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :

• les données sont recueillies, pour chaque patient, par le praticien responsable de la structure médicale ou médicotechnique ou par le praticien ayant dispensé des soins au patient, et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;

• le praticien responsable d’une structure médicale ou médicotechnique ou le praticien ayant dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.

Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans le cadre des contrôles prévus par les articles L. 162-22-17 et L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, il doit en outre être en mesure d’assurer le rapprochement entre le dossier médical du patient et le numéro du RSS correspondant.

S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :

• que le directeur est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement de santé ;

• que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (services administratifs, médecin responsable de l’information médicale, médecins responsables des soins…).

Source ATIH: Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie applicable au 1er mars 2010 page 36